孫麗紅 楊曉波 郝琳娜 張春玲

經(jīng)鼻內窺鏡篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術治療重癥球后視神經(jīng)炎伴有蝶篩竇炎17例※

孫麗紅 楊曉波 郝琳娜 張春玲

目的觀察經(jīng)鼻內窺鏡篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術治療重癥球后視神經(jīng)炎并伴有蝶篩竇炎的療效。方法選擇2009年2月～2013年1月確診為重癥球后視神經(jīng)炎伴有蝶篩竇炎的病歷17例，對病歷做回顧性分析，分析對此病實施鼻內窺鏡篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術的治療效果，總結成功經(jīng)驗及失敗教訓。結果17例患者經(jīng)減壓手術治療后，5～7d視力由手術手動-5cm數(shù)指增進到4～5cm數(shù)指，手術后8～15d視力達到0.3～0.5；術后15～30d視力恢復到0.6～0.9，經(jīng)CT、MRI對患者進行復查，發(fā)現(xiàn)患者球后視神經(jīng)增粗現(xiàn)象已消退。經(jīng)過對患者術后的跟蹤隨訪，17例患者的視力均達到0.8～1.2，而且雙眼底視乳頭紅潤，血管也很正常。所有重癥球后視神經(jīng)炎伴有蝶篩竇炎患者經(jīng)鼻內窺鏡手術治療后，全部治愈，無嚴重不良反應發(fā)生。結論經(jīng)鼻內窺鏡篩蝶竇路徑視神經(jīng)管減壓術治療重癥球后視神經(jīng)炎并伴有蝶篩竇炎的療效十分明顯，安全性高，具有十分重要的臨床意義。

鼻內窺鏡；重癥球后視神經(jīng)炎；蝶篩竇炎

球后視神經(jīng)炎一般分為急性和慢性兩類，后者更為多見。由于視神經(jīng)受侵犯的部位不同，球后視神經(jīng)炎可分為軸性神經(jīng)炎、神經(jīng)周圍基質炎和橫斷性視神經(jīng)炎。蝶篩竇炎是鼻竇炎最為復雜的，主要表現(xiàn)為患處黏膜腫脹，纖毛運動停止，篩竇通氣和引流受阻，然后波及其它鼻竇，由于篩竇引流不暢，一旦發(fā)生炎癥不易消散，很容易遷延成為慢性疾病[1]。本文選取我院2009年2月～2013年1月確診為重癥球后視神經(jīng)炎伴有蝶篩竇炎的病歷17例，均經(jīng)鼻內窺鏡篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術治療，術后對患者持續(xù)藥物治療一個月，并對患者進行了跟蹤隨訪，取得了良好的療效，現(xiàn)敘述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2009年2月～2013年1月確診為重癥球后視神經(jīng)炎伴有蝶篩竇炎的病歷17例，其中男12例（占70.6%），女5例（占29.4%）；年齡26～52歲，平均年齡（38.5±1.5）歲?；颊呓?jīng)眼科診斷為雙眼重癥球后視神經(jīng)炎。全部患者行CT或MRI檢查確診為患有蝶篩竇炎，均是單側蝶竇起病，其中左側9例（占52.9%），右側8例（占47.1%）?；颊叩陌Y狀主要表現(xiàn)為頭痛、抽吸性血涕、單側鼻塞、視力下降、眼部不適等。

1.2 治療方法對重癥球后視神經(jīng)炎行減壓手術，在全麻下插管，用含1：10000腎上腺棉片收縮鼻腔鼻道，全部開放中后組篩房，開放蝶竇，使篩蝶竇連成一腔，徹底止血后，辨認視神經(jīng)和頸內動脈在蝶竇內的壓跡，然后通過鼻內窺鏡找到視神經(jīng)管和隆突，用電鉆、小鉤和小刮匙等工具打開患者視神經(jīng)骨管1/2全程開放，切開視神經(jīng)總腱環(huán)，但不必切開視神經(jīng)鞘膜，手術完成后，對患者的手術腔內注入3%雙氧水進行沖洗，抗生素明膠海綿塞入篩蝶竇，鼻腔填入膨脹海綿。術后對患者進行相關的藥物治療，具體包括應用甘露醇治療3～4d，抗生素6～8d，地塞米松6～8d，改用強的松口服和維生素B類、能量合劑、胞二磷膽堿，手術后的前3d給予患者血管擴張劑。術后2～3d清除患者鼻腔填塞物并觀察視力情況。

對患者伴有的蝶篩竇炎主要在鼻內鏡下完成手術，17例患者均經(jīng)嗅溝徑路，視病情行蝶竇開放術，對炎癥性病變的患者，用篩竇鉗摘除病變組織，保留竇腔內光滑黏膜及輕度水腫黏膜，對于蝶竇囊腫的，大囊腫行揭蓋手術，小囊腫可以將囊腫完全摘除。對于真菌性蝶竇炎，手術中用生理鹽水加慶大霉素進行沖洗，把蝶竇側壁的干酪團塊沖至竇口，再取出。所有患者術后嚴密觀測病情，并監(jiān)測其視力恢復情況。

2 結果

手術治療后，5～7d視力由手術手動-5cm數(shù)指增進到4～5cm數(shù)指，手術后8～15d視力達到0.3～0.5；術后15～30d視力恢得到0.6～0.9，經(jīng)過CT、MRI對患者進行復查，發(fā)現(xiàn)患者球后視神經(jīng)增粗現(xiàn)象已消退，經(jīng)過對患者術后的跟蹤隨訪，17例患者的視力均達到0.8～1.2，且雙眼底視乳頭紅潤，血管也很正常。6例（占35.3%）患者可見大量真菌菌絲，但未侵及黏膜基底層；炎癥2例（占11.8%）；黏膜囊腫2例（占11.8%）；黏液囊腫3例（占17.6%）；膿囊腫4例（占23.5%）。17例患者經(jīng)治療后均痊愈，術后單側鼻塞、抽吸性血涕及頭痛等癥狀完全消失。

3 討論

大多數(shù)學者認為，對于急性重癥球后視神經(jīng)炎視力無光感或僅有數(shù)指視力的患者，若進行藥物治療2～3周左右，經(jīng)過CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)眼神經(jīng)明顯增粗，可行經(jīng)鼻內窺鏡減壓術，以免使視神經(jīng)造成不可挽回的損害[2]。視神經(jīng)分4段，球后視神經(jīng)是指穿出球后鞏膜后孔的眶內段、骨管段、顱內段的視神經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)炎演變的嚴重程度與視神經(jīng)的直徑大小有直接關系。視神經(jīng)管徑小于4mm，則視神經(jīng)萎縮較快，有將近50%預后不佳；視神經(jīng)骨徑在4.5mm，患者病變進程較慢，預后也較好；骨管徑在5mm以上，病變則可自然消退。骨管段視神經(jīng)發(fā)炎腫脹易被堅硬骨壓迫受束，是重癥視神經(jīng)炎視力不容易恢復的最重要原因之一。

蝶篩竇炎是因為蝶竇位于蝶竇體內，部位非常隱蔽，外與顱中窩、海綿竇、視神經(jīng)和頸內動脈毗鄰，上與蝶鞍相連，下與后鼻孔上緣下鼻咽部相鄰。蝶竇各壁毗鄰關系復雜，其病變后如果未得到及時處理，一般會引起顱內及眼眶部的并發(fā)癥，造成嚴重后果，因此一旦蝶篩竇炎確診，患者一定要積極進行手術治療。本研究證實，經(jīng)鼻內窺鏡下篩蝶開放術是治療蝶竇炎疾病的一種安全、有效的方法[3]。臨床資料顯示，目前經(jīng)鼻內窺鏡下行蝶竇開放術有三種路徑，即經(jīng)嗅溝、經(jīng)篩竇和經(jīng)鼻中隔，對于蝶竇炎一般是經(jīng)篩竇路徑[4]。

經(jīng)鼻內窺鏡篩蝶竇路徑視神經(jīng)管減壓術治療重癥球后視神經(jīng)炎并伴有蝶篩竇炎，可以改善眼部血循環(huán)，有利于視神經(jīng)炎腫脹的消退，促進神經(jīng)功能的恢復。綜上所述，經(jīng)鼻內窺鏡篩蝶竇路徑視神經(jīng)管減壓術治療有效率高、安全性高，對重癥球后視神經(jīng)炎并伴有蝶篩竇炎具有十分重要臨床意義。

[1] 孫麗紅,劉平,韓國鈞,等.鼻內和眶內進路視神經(jīng)管減壓術臨床對比觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(11)：815-817.

[2] 陳嶸,馬永忠,傅敏儀,等.同期處理鼻腔異常解剖結構的內鏡鼻竇手術探討[J].中國臨床研究,2010,23(3)：213-214.

[3] 陳爾東,王潔.107例復發(fā)性鼻息肉鼻竇炎行鼻內鏡手術療效分析[J].黑龍江醫(yī)學,2011,35(10)：747-749.

[4] 肖勇,劉泗,朱友蓮.經(jīng)鼻內窺鏡視神經(jīng)管減壓術8例療效觀察[J].贛南醫(yī)學院學報,2009,29(1)：86.

R779.6

A

1673-5846(2013)04-0306-02

牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院眼科，黑龍江牡丹江 157000

牡丹江醫(yī)學院科研項目，B2006-18