董洪珍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，廣州510405）

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董洪珍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，廣州510405）

呼吸科；專科操作；臨床帶教；解決對策

臨床實(shí)習(xí)是將我們書本上的理論知識(shí)運(yùn)用到臨床的一種重要途徑，也只有臨床實(shí)習(xí)，才有可能將理論付諸于實(shí)踐，也是醫(yī)學(xué)院學(xué)生從學(xué)?？缛牍ぷ鲘徫坏臉蛄赫n程［1］．因此我們臨床帶教顯得至關(guān)重要，尤其在呼吸內(nèi)科，特別是中醫(yī)院的呼吸科，因?yàn)楹粑票旧砭褪菍？菩苑浅?qiáng)，操作多，病情變化快，危重，搶救多的科室，我們的教學(xué)任務(wù)就是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問題的能力，解決問題的能力，臨床操作技能的能力，以及與患者溝通交流的能力。而在呼吸科，臨床操作特別多，如胸腔穿刺抽液術(shù)，胸腔閉式引流術(shù)，胸膜活檢術(shù)，頸靜脈置管術(shù)，氣管插管術(shù)，纖維支氣管鏡術(shù)等，因此在呼吸科臨床技能操作能力的培養(yǎng)尤為重要，但我們臨床上常常發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在很多學(xué)生出現(xiàn)“高分低能”的現(xiàn)象，動(dòng)手能力較差，無菌觀念不強(qiáng)，只會(huì)背誦一些書本上的步驟，一旦操作起來就無從下手，手忙腳亂，因此筆者就這幾年關(guān)于?？撇僮鞣矫娴呐R床帶教，提出自己的一點(diǎn)思考。

1 臨床帶教老師問題

現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，隨著相關(guān)的新的醫(yī)

療法規(guī)的出臺(tái)，醫(yī)院里要求所有的醫(yī)療行為均要求有資質(zhì)的人員實(shí)行，這就是要求所有的醫(yī)療操作都必須要有雙證的人員進(jìn)行（執(zhí)業(yè)醫(yī)師證和醫(yī)師注冊證），這就使得臨床實(shí)習(xí)遇到了相當(dāng)大的困難，很多帶教老師只能親自操作，大大減少了學(xué)生實(shí)際動(dòng)手操作能力，加上很多帶教老師怕學(xué)生操作不熟練導(dǎo)致不必要的風(fēng)險(xiǎn)，而誘發(fā)醫(yī)療糾紛，故只讓學(xué)生在旁旁觀，這樣導(dǎo)致學(xué)生機(jī)會(huì)進(jìn)一步減少，同時(shí)也削弱了同學(xué)的積極性。而且目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，使患者對實(shí)習(xí)生不信任，故對于實(shí)習(xí)生實(shí)行診療操作就產(chǎn)生極度的抗拒，進(jìn)一步增大了實(shí)習(xí)的難度。

在臨床帶教過程中，很多老師診斷疾病常常依賴于的各種各樣的復(fù)雜檢查，特別是遇到一些疑難雜癥的時(shí)候，這樣卻削弱了實(shí)習(xí)醫(yī)生及臨床醫(yī)師的物理學(xué)檢查能力和臨床思維能力，在一定程度上削弱了臨床技能的培養(yǎng)［2］。

很多帶教老師業(yè)務(wù)繁忙，除了忙于臨床以外還要兼顧科研，帶教意識(shí)不強(qiáng)，有時(shí)覺得實(shí)習(xí)生可有可無，做不了什么事，還不如自己干，故很多時(shí)候操作都自己做，潛意識(shí)里也沒有形成帶教的觀念，故導(dǎo)致對實(shí)習(xí)生管理不嚴(yán)格，甚至有的時(shí)候基本不管，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)實(shí)習(xí)生遲到、早退，甚至缺勤的情況。而且很多時(shí)候?qū)嵙?xí)生出科考試只靠帶教老師在考核本上的評語以及打分決定是否出科，主觀性太強(qiáng)，其實(shí)這不能很好地評價(jià)實(shí)習(xí)生的實(shí)際水平，這樣會(huì)嚴(yán)重影響學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。

2 臨床實(shí)習(xí)生的問題

臨床實(shí)習(xí)生的積極主動(dòng)性不夠，很多學(xué)生覺得來醫(yī)院是為了實(shí)習(xí)而實(shí)習(xí)，也就是所謂地完成任務(wù)，而不是為了提高自己，抱著學(xué)習(xí)的態(tài)度來學(xué)習(xí)，因?yàn)槲覀兒粑破匠？撇僮鞅容^多，但是由于上午的時(shí)間大多用來查房和新收病人，所以操作很多都放在下午來進(jìn)行，很多學(xué)生一般上午來查房，若不是值班，一般下午都不來，這樣就減少了很多看操作和親自動(dòng)手的機(jī)會(huì)。

有一部實(shí)習(xí)生會(huì)出現(xiàn)“高分低能”的現(xiàn)象，他考試分?jǐn)?shù)很高，你叫他理論的東西的說出來，如胸腔穿刺抽液術(shù)的步驟，他能一字不落的全部背出，但你叫他實(shí)際操作給你看，他卻無從下手，手忙腳亂。俗話說“看百遍不如做一遍”，其實(shí)是很有道理的，書本上的都是理論，很多書本上的東西不一定符合臨床實(shí)際的，只有自己親身體驗(yàn)過才能明白。

很多實(shí)習(xí)生覺得呼吸科病房，病人重，病房細(xì)菌多，還有一些疾病具有傳染性，風(fēng)險(xiǎn)較大，而且很多都是通過呼吸道傳播的，怕被傳染而不愿接觸病人，還有一些實(shí)習(xí)生認(rèn)為呼吸科的專科操作風(fēng)險(xiǎn)性大，如胸穿加活檢術(shù)易導(dǎo)致病人氣胸，或者出現(xiàn)胸膜反應(yīng)。胸腔閉式引流術(shù)置管后，引起復(fù)張性肺水腫，縱膈擺動(dòng)等情況等，以上這些因素使同學(xué)對呼吸科實(shí)習(xí)產(chǎn)生畏懼情緒，導(dǎo)致很多操作都不敢進(jìn)行。

很多實(shí)習(xí)生在進(jìn)行操作時(shí)：①穿刺操作準(zhǔn)備不足，總是丟三落四。②無菌觀念不強(qiáng)，這可能是大多中醫(yī)院校的通病，這方面西醫(yī)院校相對比較嚴(yán)格，呼吸科大多操作屬無菌操作，多數(shù)實(shí)習(xí)生缺乏無菌觀念，違反無菌操作，經(jīng)常導(dǎo)致無菌包被污染無法使用。③不能準(zhǔn)確定位。我們經(jīng)常在臨床帶教中會(huì)發(fā)現(xiàn)，提問學(xué)生某個(gè)操作的常規(guī)穿刺部分，大多數(shù)的實(shí)習(xí)生都能很快地回答出，但在實(shí)際操作過程中卻不能準(zhǔn)確的定位。④麻醉方式錯(cuò)誤，我們一般呼吸科的?？撇僮饕话阒饘勇樽?，逐漸穿刺進(jìn)入，回抽后無異常，再注入麻醉藥物，很多實(shí)習(xí)生直接就穿刺進(jìn)入，沒有回抽，直接打麻醉，其實(shí)這樣是錯(cuò)誤的。⑤很多實(shí)習(xí)生在操作過程中，很少會(huì)關(guān)注患者的反應(yīng)情況，只是專注于自己手下操作，很多時(shí)候等到病人暈倒或者堅(jiān)持不了時(shí)才發(fā)現(xiàn)病人的不適。

3 臨床帶教問題的解決對策

3.1 提高帶教老師的帶教意識(shí)和帶教水平 教研室可以不定期的組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會(huì)以及帶教經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，查房時(shí)，要有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生詢問病史，體格檢查，逐層引導(dǎo)學(xué)生分析病情，更好地把理論聯(lián)系實(shí)際。要求實(shí)習(xí)生積極參與病例討論，并在帶教老師的指導(dǎo)下獨(dú)自完成多份大病例的書寫，通過對帶教老師修改病歷的數(shù)量、指導(dǎo)實(shí)習(xí)生數(shù)量和實(shí)習(xí)生反饋情況，全面考核帶教老師的帶教質(zhì)量，作為年終考核和職稱（尤其是教學(xué)職稱）評定的重要依據(jù)。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通以及以醫(yī)療安全的教育 目前醫(yī)患關(guān)系緊張的時(shí)代，其實(shí)很多醫(yī)療糾紛的發(fā)生大多都是醫(yī)患之間沒能很好的溝通，因此就要求我們醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極與患者及其家屬溝通病情，就正如世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)發(fā)布的《福岡宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴應(yīng)該視作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”［3］。所以要求臨床實(shí)習(xí)生應(yīng)該加強(qiáng)這方面的能力，如穿刺前清楚地詢問患者病史，體查以及查看相關(guān)檢查報(bào)告，最重要的一點(diǎn)就是與患者及其家屬交代病情，行此操作的必要性，以及操作過程中需要注意問題，風(fēng)險(xiǎn)性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并取得患者及其家屬的理解，同時(shí)簽署知情同意書，再進(jìn)行操作。這樣不僅提高醫(yī)學(xué)生的溝通能力，同時(shí)也大大降低醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)性。

3.3 安排相關(guān)的培訓(xùn)講座 以及加強(qiáng)操作的模擬訓(xùn)練和實(shí)踐訓(xùn)練 ①由于呼吸系統(tǒng)疾病特殊性，很多操作要求很準(zhǔn)確的定位，故需要對于臟器的生理，病理以及解剖都要十分熟悉。故我們可以定期開展多個(gè)講座，如胸片，CT片閱片，或者B超定位指導(dǎo)等，讓學(xué)生清楚明白每個(gè)部位定位在哪里，還可以同時(shí)在真人身上現(xiàn)場指導(dǎo)定位。②正確引導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)生進(jìn)行各種穿刺操作，然后給予播放相關(guān)的操作視頻，讓同學(xué)們反復(fù)看，使他們身臨其境，加深對臨床技能操作的印象；同時(shí)盡快熟悉整個(gè)操作流程以及要領(lǐng)，掌握各項(xiàng)操作規(guī)程的適應(yīng)癥、禁忌癥。③我們學(xué)校有提供模擬實(shí)驗(yàn)室，故帶教老師可在模擬人的身上邊講解，邊演示，包括各項(xiàng)操作的適應(yīng)癥以及禁忌癥，以及所需的物品，步驟以及相關(guān)注意事項(xiàng)等，之后同學(xué)可自行分組在模擬人上進(jìn)行實(shí)踐操作，若遇到相關(guān)

問題，可向帶教老師提出或者大家一起討論。對于操作過程中，有部分同學(xué)的一些不良習(xí)慣，錯(cuò)誤手法，帶教老師要及時(shí)糾正，以及要求學(xué)生反復(fù)練習(xí)，爭取做到操作規(guī)范、手法正確，無菌觀念強(qiáng)，步驟熟練。④帶教老師可挑選些適當(dāng)?shù)膶?shí)際病例讓實(shí)習(xí)生操作，選擇年輕的患者大量氣胸（常規(guī)穿刺部位），胸水較多，但對于基礎(chǔ)病較多，全身基礎(chǔ)狀況差，精神情緒高度緊張的患者就盡量避免讓實(shí)習(xí)生操作。盡量做到放手不放眼，實(shí)習(xí)生在進(jìn)行診療操作時(shí)帶教醫(yī)師應(yīng)在旁指導(dǎo)，注意患者的反應(yīng)及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的錯(cuò)誤并協(xié)助其改正，必要時(shí)可能要親自操作。

以上為筆者幾年臨床帶教工作中一點(diǎn)心得體會(huì)，希望在今后的臨床帶教中能夠充分發(fā)揮自己的角色作用，認(rèn)真總結(jié)臨床教學(xué)工作中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，加強(qiáng)自身師資隊(duì)伍建設(shè)，提高實(shí)習(xí)生的臨床技能操作能力和實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)效果，進(jìn)一步為提高呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量和培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才而努力。

［1］梅人朗．醫(yī)學(xué)考試的理論與實(shí)踐［M］．上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1990：102-111．

［2］趙永亮，孫梯業(yè)．醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量的影響因素和對策研究［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2005，（2）：73．

［3］歐陽茂，楊侃，蔣衛(wèi)紅，等．臨床帶教中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)的探討［J］．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，14（2）：569-570．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.065

1672-2779（2013）-21-0086-03

楊 杰

2013-07-28）