劉 汶

略論胃食管反流病的中醫(yī)治療

劉 汶

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010）

胃食管反流??；中醫(yī)；辨證分型

1 胃食管反流病流行病學(xué)研究

胃食管反流?。℅ERD）是由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)不斷增高。我國(guó)1996年在北京、上海兩地對(duì)5000例普通人群進(jìn)行了流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查［1］，推測(cè)GERD患病率為5.77%，RE為1.92%。GERD相關(guān)癥狀在北京發(fā)生率為10%，上海發(fā)生率為7.68%。中國(guó)廣東社區(qū)人群研究調(diào)查了3338人［2］，發(fā)現(xiàn)每周有燒心癥狀的患病率為6.2%。李兆申等回顧總結(jié)了14年間近13萬(wàn)例接受內(nèi)鏡檢查的病例［3］，結(jié)果顯示反流性食管炎的內(nèi)鏡檢出率為2.95%。胡兆元等回顧總結(jié)了10年間5萬(wàn)例接受內(nèi)鏡檢查的患者［4］，結(jié)果顯示反流性食管炎的檢出率為4.1%。2005～2006年，我們?cè)诒本┲嗅t(yī)醫(yī)院及北醫(yī)三院的消化門診對(duì)1000例患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查［5］，發(fā)現(xiàn)GERD患者294人，構(gòu)成比為29.4%。

2 胃食管反流病發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制

GERD的發(fā)病原因與年齡、性別、吸煙、體重指數(shù)（BMI）增加、過(guò)度飲酒、阿司匹林、非甾體抗炎藥、抗膽堿能藥物、化學(xué)藥物灼傷、藥物滯留食管中、暴飲暴食、嗜食肥甘厚膩、飲食過(guò)燙、甜酸辛辣食物刺激、霉變食物及腌漬和煙熏食物刺激、長(zhǎng)期情緒低落、急躁易怒、妊娠、社會(huì)因素、心身疾病、家族史等有關(guān)，GERD的發(fā)病機(jī)制與防御機(jī)制削弱和反流攻擊物的刺激有關(guān)，主要表現(xiàn)為食管下括約肌壓力（LESP）降低、一過(guò)性食管下括約肌松弛（TLESR）過(guò)度、食管酸清除能力下降、胃排空減緩等，可能與遺傳因素、幽門螺桿菌感染、Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少等有關(guān)。GERD的主要損傷因素為過(guò)多的胃內(nèi)容物（胃酸、胃蛋白酶、膽汁、胰液）造成食管黏膜損傷。

3 胃食管反流病診斷治療難點(diǎn)

目前反流物性質(zhì)及反流物多少的測(cè)定尚需用有創(chuàng)檢查來(lái)完成，如24小時(shí)p H監(jiān)測(cè)、膽汁監(jiān)測(cè)等。對(duì)于僅靠問(wèn)卷調(diào)查或依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及胃鏡檢查來(lái)診斷的GERD患者，尚無(wú)法判定是酸性反流還是堿性反流，即使是混合性反流也無(wú)法判斷酸性反流和堿性反流孰多孰少。另外，對(duì)一些伴有食管外癥狀的GERD患者來(lái)說(shuō)，尚無(wú)法判定胃食管反流的同時(shí)，有無(wú)其他疾病重疊。GERD疾病易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，患者異常痛苦，容易合并情緒焦慮、抑郁等疾病。目前胃食管反流病的西醫(yī)治療尚存在許多瓶頸問(wèn)題。如西醫(yī)治療療效有限，長(zhǎng)期服用抑酸劑可導(dǎo)致霉菌性食管炎、萎縮性胃炎，甚至誘發(fā)胃癌等，所以長(zhǎng)期甚至終生用抑酸劑維持治療困難，患者的依從性差。中醫(yī)治療可以另辟蹊徑，應(yīng)用前景廣闊。

4 中醫(yī)病因病機(jī)

《壽世保元·吞酸》：“夫酸者，肝木之味也”，說(shuō)明反酸與肝臟功能失調(diào)有關(guān)?！端貑?wèn)·至真要大論》：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，說(shuō)明反酸與胃內(nèi)有熱有關(guān)。《素問(wèn)·痿論》：“肝氣熱，則膽泄口苦”，《靈樞·四時(shí)氣》：“邪在膽，逆在胃”，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁……”說(shuō)明肝膽有病，則會(huì)膽汁反流，出現(xiàn)口苦等癥狀。筆者認(rèn)為該病發(fā)病與飲食不節(jié)，暴飲暴食，嗜食肥甘厚膩，長(zhǎng)期吸煙喝酒，七情失和，先天稟賦不足，年老體弱，臟腑虧虛，從而導(dǎo)致胃失和降、胃氣上逆有關(guān)。該病病位在食管，涉及脾、胃、肝、膽。病機(jī)有脾胃虛弱，肝脾不和，肝氣犯胃，肝胃郁熱，肝膽濕熱，濕熱中阻，痰濕中阻，氣滯血瘀，脾胃虛寒，寒熱錯(cuò)雜等。病機(jī)關(guān)鍵是胃失和降，胃氣上逆。病久多為本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜。該病治療大法是和胃降逆。

5 中醫(yī)辨證施治

5.1 肝郁脾虛 反酸嘈雜，面色萎黃，氣短乏力，胸脅脹滿疼痛，納差腹脹，情緒低落，大便溏稀。舌質(zhì)淡暗，苔薄白膩，脈弦細(xì)。

治療方法：疏肝健脾，和胃降逆。逍遙散加減。

5.2 肝胃不和 反酸噯氣，兩脅脹痛或竄痛，胃脘脹滿，納差，急躁易怒，情緒不暢則加重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

治療方法：疏肝理氣，和胃降逆。柴胡疏肝散加減。5.3 肝胃郁熱 反酸嘈雜，胸骨后灼痛，兩脅脹悶，心煩易怒，口干口苦，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

治療方法：清肝瀉火，和胃降逆。左金丸加減。

5.4 肝膽濕熱 反酸燒心，口粘口臭，兩脅疼痛，惡心，嘔吐苦水，大便稀粘滯不爽，臭穢異常。目眵增多，

耳鳴耳聾，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。

治療方法：清肝利膽，和胃降逆。龍膽瀉肝湯加減。

5.5 濕熱中阻 反酸燒心，胃脘脹滿，惡心、嘔吐，腹脹納差，大便粘滯不暢，肛門灼熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治療方法：清熱利濕，和胃降逆。清中湯加減。

5.6 痰濕內(nèi)阻 反酸燒心，胃脘脹滿，惡心、嘔吐，腹脹納差，大便稀溏，挾有粘液，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑。

治療方法：化濕祛痰，和胃降逆。溫膽湯加減。

5.7 痰氣交阻 咽中有異物感，反酸燒心，胸脘滿悶，自覺(jué)有氣“上頂”，咯痰粘稠，咯吐不利。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。

治療方法：理氣化痰，和胃降逆。旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減。

5.8 脾氣虛弱 泛吐清水，胃中嘈雜，氣短乏力，面色萎黃，腹脹納差，大便稀溏，舌淡，苔白，脈弱。

治療方法：健脾益氣，和胃降逆。四君子湯加減。

5.9 脾陽(yáng)不振 泛吐清水，胃中嘈雜，胃脘冷痛，喜熱飲食，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，雞鳴即瀉。舌質(zhì)黯淡，苔白膩或水滑，脈沉緩。

治療方法：溫中健脾，和胃降逆。黃芪建中湯加減。

5.10 氣滯血瘀 反酸嘈雜，胃痛夜甚，痛如針刺，固定不移，面色黧黑，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈細(xì)澀。

氣滯血瘀：活血化瘀，理氣化痰：丹參飲合失笑散加減。

5.11 寒熱錯(cuò)雜 反酸燒心，咽干口渴，胃脘痞滿疼痛，遇冷加重，胃部喜暖喜按，手足發(fā)涼。舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，脈弦細(xì)。

治療方法：辛開(kāi)苦降，溫清并用。半夏瀉心湯加減。

6 辨病與辨癥治療

筆者認(rèn)為，糜爛性食管炎病機(jī)多為濕熱阻滯，血腐肉敗。治法多為清熱利濕，斂瘡止血，去腐生肌，常用藥：白蘞、白及、生黃芪、青黛、三七粉等。非糜爛性胃食管反流病病機(jī)多為肝胃不和，脾虛氣滯，治法多為健脾疏肝，和胃降逆。常用藥：茯苓、白術(shù)、黨參、蘇梗、荷梗、炒萊菔子、降香、沉香、香櫞、佛手、枳實(shí)、厚樸等。Barrett食管病機(jī)多為氣滯痰凝血阻，治法多為理氣化痰，活血化瘀。常用藥：三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、三七面、丹參、紅景天、浙貝等。食管腺癌病機(jī)多為脾虛氣滯，痰凝血阻，治法多為健脾扶正，理氣化痰，活血化瘀，清熱解毒。常用藥為炒薏米、莪術(shù)、石見(jiàn)穿、山慈菇、蛇莓、半枝蓮、白花蛇舌草，露蜂房等。食管廓清能力降低多用枳實(shí)、厚樸、萊菔子、檳榔、大腹皮、大黃。食管內(nèi)臟高敏感多用白芍、甘草、郁金、香附、醋柴胡、白梅花。黏膜防御能力降低多用生黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、紅景天、太子參。胃酸分泌過(guò)多，常用左金丸、烏貝散、瓦楞子、煅牡蠣、黃連、干姜。膽汁分泌過(guò)多，常用醋柴胡、黃芩、龍膽草、炒梔子、虎杖、金錢草、海金沙。幽門螺桿菌感染，常用蒲公英、黃連、黃芩、金銀花、連翹、板藍(lán)根、野菊花。食管粘膜炎癥或潰瘍，常用白蘞，白及，三七粉，青黛散、龍血竭等。

對(duì)藥應(yīng)用：筆者治療該病時(shí)喜用對(duì)藥針對(duì)其典型癥狀來(lái)治療，具體如下：

反酸：吳茱萸-黃連，干姜-黃連，浙貝-海螵蛸，海螵蛸-瓦楞子，海浮石-沉香面。燒心：生石膏-生知母，白蘞-白及，龍膽炭-黃芩炭，寒水石-青黛。胃脹：枳實(shí)-厚樸，香櫞-佛手，旋覆花-生赭石，丁香-柿蒂。胃痛：三七面-九香蟲(chóng)，五靈脂-蒲黃，延胡索-川楝子，全蝎-蜈蚣，刺猬皮-土鱉蟲(chóng)。

經(jīng)方應(yīng)用

疏肝和胃常用的方劑有柴胡疏肝散、四逆散、左金丸。健脾益氣常用的方劑有六君子湯、香砂六君子湯。理氣通降常選用的方劑有旋覆代赭湯、丁香柿蒂散等?；钛龀Ｓ醚痧鰷?、膈下逐瘀湯等。清熱化痰常選用溫膽湯、清中湯等。

7 中成藥治療

臨床用于GERD治療的中成藥有康復(fù)新液、亮菌口服液、胃蘇顆粒、六味安消膠囊、胃逆康膠囊、舒肝和胃丸、越鞠丸、烏貝散、胃力康、瓦楞平反膠囊、調(diào)胃降逆膠囊、枳術(shù)丸、化郁清胃顆粒等。對(duì)于食管炎癥、食管黏膜糜爛較重者，筆者常讓患者于空腹時(shí)將康復(fù)新液慢慢咽下；對(duì)于膽汁反流較重者，筆者常讓患者于空腹時(shí)將亮菌口服液咽下，均獲得較好療效。

8 其他療法

中醫(yī)外治法近年來(lái)逐漸受到關(guān)注。GERD的中醫(yī)外治療法常用的有針灸、按摩推拿、中藥外敷、穴位注射等。單用外治法或與中藥內(nèi)服的配合可提高療效，降低復(fù)發(fā)率。

9 典型病例

病例1：張某，男，65歲。主訴：反酸伴噯氣4個(gè)月?，F(xiàn)病史：4個(gè)月來(lái)反酸、噯氣，偶有燒心，納可，無(wú)口干、口苦，二便調(diào)。胃鏡檢查：反流性食管炎，慢性萎縮性胃炎伴腸化。

病理：（竇）輕度慢性胃炎，局灶腺體腸化，黏膜肌增生。（賁門）輕度慢性胃炎，另見(jiàn)表淺鱗狀上皮粘膜急慢性炎及糜爛，上皮單純性增生。（食道）胃底腺粘膜呈輕度慢性炎。

望診：舌暗淡苔白。

聞診：未聞異?？跉饧绑w氣。

切診：脈弦。

辨證施治：《壽世保元·吞酸》說(shuō)：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”。患者脈弦，說(shuō)明素有肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，故出現(xiàn)噯氣，反酸、燒心。舌暗淡，為肝郁脾虛之象。此為肝郁克脾，脾胃虛弱，脾陽(yáng)不振，故脾胃

有虛寒之象。但肝氣郁結(jié)，郁久化熱，故胃中又有郁熱。所以，除了肝胃不和，還有寒熱錯(cuò)雜。

治法：清肝瀉火，溫中健脾，和胃降逆。

方藥：半夏瀉心湯合左金丸。方藥組成：清半夏10g，黃芩10g，黃連6g，干姜3g，吳茱萸3g，浙貝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，青黛10g，百合20g，降香10g，三七面6g，旋覆花10g，生赭石30g，公丁香6g，柿蒂10g。七劑，日一劑，水煎服，每日兩次。

輔助治療：康復(fù)新液（100ml*1）X4瓶／15ml口服Tid，慢慢下咽。

中醫(yī)外治：穴貼：化瘀清胃。

2009年11月26日二診：仍有噯氣，偶有反酸燒心，無(wú)口干、口苦，二便調(diào)，眠安。舌淡苔黃膩，脈沉弦。

辨證分析：治療有效，效不更方。

方藥組成：清半夏10g，黃芩10g，黃連6g，干姜3g，吳茱萸3g，浙貝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，代代花10g，八月札10g，降香10g，三七面6g，旋覆花10g，生赭石30g，公丁香6g，柿蒂10g。七劑，日一劑，水煎服，每日兩次。

康復(fù)新液（100ml*1）×4瓶／15ml，口服Tid。

穴貼：化瘀清胃。

2009年12月3日三診：癥狀較前明顯減輕，時(shí)有進(jìn)食、進(jìn)水后出現(xiàn)噯氣，無(wú)反酸燒心，二便調(diào)，納、眠安。舌暗苔薄白，脈弦滑。

方藥組成：清半夏10g，黃芩10g，黃連6g，干姜3g，吳茱萸3g，浙貝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，焦三仙30g，雞內(nèi)金30g，降香10g，萊菔子20g，旋覆花10g，生赭石30g，公丁香6g，柿蒂10g。七劑，日一劑，水煎服，每日兩次。

2009年12月10日四診：諸癥狀均有減輕，無(wú)明顯噯氣，無(wú)反酸燒心，無(wú)胃脹不適，二便調(diào)，眠差，易醒，入睡困難。舌暗苔白，脈弦滑。

方藥組成：清半夏10g，黃芩10g，黃連6g，干姜3g，吳茱萸3g，浙貝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，焦三仙30g，雞內(nèi)金30g，降香10g，萊菔子20g，旋覆花10g，生赭石30g，公丁香6g，柿蒂10g。七劑，日一劑，水煎服，每日兩次。

烏靈膠囊（0.33g*36粒）×2盒／3粒，口服Tid。

穴貼：化瘀清胃。

2009年12月17日五診：偶有飯后胃脹，偶噯氣，晨起明顯，余癥狀均消失，二便調(diào)，眠好轉(zhuǎn)。舌暗淡苔薄白，脈弦滑。

方藥組成：清半夏10g，黃芩10g，黃連6g，干姜3g，吳茱萸3g，浙貝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，焦三仙30g，雞內(nèi)金30g，降香10g，枳殼15g，旋覆花10g，生赭石30g，公丁香6g，柿蒂10g。七劑，日一劑，水煎服，每日兩次。

烏靈膠囊（0.33g*36粒）×4盒／3粒，口服Tid。

按語(yǔ)：反流性食管炎是一難治性疾病，臨床上容易反復(fù)發(fā)作。其病因復(fù)雜，多與情緒急躁、心情抑郁、飲食不節(jié)、嗜食生冷辛辣肥甘等不良生活方式有關(guān)。其病機(jī)多為肝胃不和、寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜。本病例從肝而治，又注意寒熱并用、和胃降逆，故收到較好療效。

病例2：陳某，男，40歲。反酸、燒心2年余?；颊叱Ｒ蜻M(jìn)食不適出現(xiàn)反酸、燒心，反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，口干，鼻干，大便尚可，日一次，小便調(diào)，納可，眠可。平素偏嗜甜食，易急躁。

望診：舌紅苔白。

聞診：未聞異常口氣及體氣。

切診：脈弦滑。

辨證分析：患者平時(shí)嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致濕熱內(nèi)阻；又因性情急躁，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，日久郁而化熱，故見(jiàn)反酸燒心、口干鼻干。熱腐肉敗，則反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍。舌紅苔白，脈弦滑，為熱邪郁內(nèi)的表現(xiàn)。但久病易導(dǎo)致脾氣虛弱。日久脾陽(yáng)不振，脾胃虛寒。所以，本病例為標(biāo)本虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜證，治療應(yīng)辛開(kāi)苦降，寒熱并用。

中醫(yī)診斷：反酸（肝胃郁熱，寒熱錯(cuò)雜）。

西醫(yī)診斷：胃食管反流病。

治法：辛開(kāi)苦降，寒熱并用，清肝和胃，理氣降逆。

處方：半夏瀉心湯合左金丸、旋覆代赭湯加減。方藥組成：清半夏10g，黃芩10g，黃連6g，干姜3g，吳茱萸3g，浙貝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，青黛10g，白及10g，降香10g，三七面3g，旋覆花10g，生赭石10g，白蘞10g，白芷10g。七劑，日一劑，水煎服，每日兩次。中成藥：康復(fù)新液（100ml*1）×4瓶／15ml，口服Tid，徐徐下咽。

2009年12月15日二診：反酸較前減輕，不燒心，口腔潰瘍，乏力，口干減輕，大便偏干，日一次，早醒。舌暗苔白，脈弦滑。

辨證分析：治療有效，效不更方。

方藥組成：清半夏10g，黃芩10g，黃連6g，干姜3g，吳茱萸3g，浙貝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，青黛10g，白及10g，紅景天30g，三七面3g，旋覆花10g，生赭石10g，白蘞10g，白芷10g。七劑，日一劑，水煎服，每日兩次。

康復(fù)新液（100ml*1）×4瓶／15ml，口服Tid。

鵝口散（12g）×1袋／1g，外用Prn。

2010年1月7日三診：反酸明顯減輕，易饑，口腔潰瘍消失，大便日一次，質(zhì)偏干，尿頻、急，納可，眠欠佳，多夢(mèng)。易疲勞。舌暗紅苔根黃厚，脈弦滑。

方藥組成：清半夏10g，黃芩10g，黃連6g，干姜3g，吳茱萸3g，浙貝母10g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，青黛10g，白及10g，紅景天30g，三七面3g，旋覆花10g，生赭石10g，黃柏10g，車前草30g。七劑，日一劑，水煎服，每日兩次。

中成藥：康復(fù)新液（100ml*1）×4瓶／15ml，口

服Tid。

輔助治療：穴貼：化瘀清胃。

按語(yǔ)：胃食管反流病是一反復(fù)發(fā)作的難治性疾病。多由于飲食不慎，嗜食辛辣肥甘，煙酒過(guò)度，性情急躁及其它不良生活方式所致，病機(jī)多為寒熱錯(cuò)雜、肝胃郁熱等。治療時(shí)注重寒熱并用、清肝和胃，往往會(huì)收到意想不到的效果。方中清半夏、黃芩、黃連、干姜、吳茱萸寒熱并用，清肝和胃。因患者熱重于寒，故黃芩、黃連用量較重，而干姜、吳茱萸用量較輕。浙貝母、海螵蛸、瓦楞子抑酸，青黛、白及、三七面清熱止血，保護(hù)食管及胃粘膜。諸藥共用辛開(kāi)苦降，寒熱并用，清肝和胃，理氣降逆，可起到抑制胃酸、消炎止痛的效果。

10 小結(jié)

本病是心身疾病，應(yīng)注意心理調(diào)適。飲食健康與生活方式的改變是預(yù)防GERD的關(guān)鍵因素。治療的關(guān)鍵是審證求因，審因論治。辨病與辨證、辨證與辨癥有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。本病病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，應(yīng)事先向患者告知，做好心理準(zhǔn)備。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.096

1672-2779（2013）-21-0129-04

吳義紅

2013-08-22）