張龍生

劉景源醫(yī)案2則※

張龍生

（北京市通州區(qū)中醫(yī)院，北京101100）

劉景源；臨證；醫(yī)案

劉景源老師為北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，國(guó)家中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才指導(dǎo)老師。老師常引用宋代陳自明“天下無(wú)難治之病，有不善治之醫(yī)”之說(shuō)自律，并傳教于吾輩后學(xué)，在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，遵循明理識(shí)病，辨證求因，不囿成法，治愈病癥不計(jì)其數(shù)?，F(xiàn)擇隨師臨診病例二則于下。

案1 便秘案

年高之人，常見(jiàn)便秘。治療不宜輕用瀉藥，愈瀉愈虛，腸之蠕動(dòng)更顯遲緩。劉老從氣虛、氣滯，論治老年便秘，療效顯著。

張某，男，71歲。2013年5月9日初診。便秘半年。

初診：半年來(lái)大便秘結(jié)，粘滯不爽，每3～5日一行，少腹脹滿，有墜感，曾服瀉藥，反覺(jué)不適，食不甘味，倦怠乏力，睡眠尚好。查：舌淡胖，苔白厚，脈沉滑。診為：便秘（氣虛濕滯）。治法：健脾益氣，行氣化濕，導(dǎo)滯通便。方取枳術(shù)丸、厚樸三物湯、補(bǔ)中益氣湯加味。處方：生白術(shù)40g，厚樸10g，枳實(shí)10g，大腹皮10g，瓜蔞皮20g，柴胡10g，升麻6g，黨參30g，生黃芪20g，陳皮10g，茯苓12g，法半夏9g，當(dāng)歸20g，生薏仁30g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日1劑，分溫3服。忌食生冷油膩。

二診：服藥后便秘較前略有好轉(zhuǎn)，每2～4日一行，少腹脹滿感減輕，矢氣增多，大便仍粘滯不爽。效不更方，上方生白術(shù)改為80g。續(xù)服7劑。

三診：服藥后大便正常，一日一行，少腹脹滿感消失，食欲良好，神清氣爽。舌苔稍白厚。續(xù)服上方7劑以善后。

按：程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟·大便不通》將便秘分為實(shí)秘、虛秘、熱秘、冷秘四種類型，病因病機(jī)雖各有不同，但都有共同點(diǎn)，正如《素問(wèn)·厥論篇》說(shuō)：“太陰之厥，則腹?jié)M月真脹，后不利?！笨梢?jiàn)脾胃之氣機(jī)逆亂是便秘產(chǎn)生的根本原因。對(duì)于年高便秘之人，治療當(dāng)宗李東垣“大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以至引導(dǎo)于下而不通，遂成不救”之意。劉老治療老年便秘常以生白術(shù)、厚樸、枳實(shí)、大腹皮、瓜蔞皮為主方，該方由枳術(shù)丸、厚樸三物湯加減而來(lái)。方中生白術(shù)為君藥，以健脾燥濕，劉老認(rèn)為：生白術(shù)量小則健脾燥濕，量大則同時(shí)能潤(rùn)通便，故劉老在治療便秘時(shí)，生白術(shù)少則40g，多則100g，往往取得奇效；方中佐以厚樸、枳實(shí)、大腹皮、瓜蔞皮行氣祛濕除滿，方中不用大黃，概取李東垣之意；當(dāng)大便比較燥結(jié)時(shí)，劉老常常將瓜蔞皮改用全瓜蔞以潤(rùn)腸通便。

該患者年高脾虛，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，氣虛濕滯，氣機(jī)逆亂，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，故見(jiàn)便秘，其舌脈亦為氣虛濕滯之征。治療當(dāng)以健脾益氣，行氣化濕，導(dǎo)滯通便為法。劉老在主方基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯以健脾補(bǔ)中，同時(shí)升麻、柴胡又取丹溪“提壺揭蓋”之意。

案2 癃閉（前列腺肥大）案

前列腺肥大多見(jiàn)于中、老年人。癥見(jiàn)小便不暢，時(shí)有分叉，夜尿增多，甚則前陰不適，小便不通等癥。中醫(yī)論之，屬“癃閉”“淋證”的范疇。劉老從氣虛論治，并辨證、辨病結(jié)合，方取補(bǔ)中益氣湯加味，確有良效。

段某，男，62歲。2013年6月6日初診。排尿困難1周。

初診：1周來(lái)尿意頻頻而排尿困難，此次導(dǎo)尿始能排出，經(jīng)醫(yī)院檢查為前列腺肥大，須動(dòng)手術(shù)治療，患者不欲手術(shù)，遂求于中醫(yī)治療。查：小便點(diǎn)滴皆無(wú)，借助于導(dǎo)尿管排出的尿液略黃。舌體胖嫩，苔白略厚；脈沉滑無(wú)力。診為：癃閉（中氣不足，氣化無(wú)力）。治法：益氣升陽(yáng)，化氣行水。方取補(bǔ)中益氣湯加味。處方：黨參30g，生黃芪30g，生白術(shù)30g，茯苓30g，陳皮10g，柴胡15g，升麻6g，當(dāng)歸15g，炙麻黃8g，杏仁12g，桔梗10g，牡丹皮15g，路路通15g，赤芍15g，夏枯草10g，浙貝母15g，豬苓15g，澤蘭10g，澤瀉10g，防風(fēng)10g，炙甘草10g。7劑，水煎服，日1劑，分溫3服。忌食生冷油膩。

二診：服藥后已拔出導(dǎo)尿管，排尿明顯好轉(zhuǎn)。效不更方，上方加川牛膝15g，肉桂6g，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。續(xù)服7劑。

按：《素問(wèn)·宣明五氣》說(shuō)：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，《靈樞·本輸》說(shuō)：“三焦……實(shí)則閉癃，虛則遺溺”，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！标U明了本病位在膀胱，膀胱和三焦的氣化不利，可導(dǎo)致本病的發(fā)生，還和肺、脾、腎的通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化密切相關(guān)。

此患者年老脾虛，中氣不足，其舌體胖嫩、舌苔白略厚、脈沉滑無(wú)力均為中氣不足之征。脾虛清氣不能上升，則濁氣難以下降，中氣不足，轉(zhuǎn)輸不利，氣化不達(dá)膀胱，因而小便不通，而成癃閉，即《靈樞·口問(wèn)》所說(shuō)：“中氣不足，溲便為之變”。治以益氣升陽(yáng)，化氣行水為主，方取補(bǔ)中益氣湯加味。補(bǔ)中益氣湯為補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷之代表方劑，正合此證。方中柴胡、升麻又顯丹溪“提壺揭蓋”之法；三焦水道賴于肺之通調(diào)，故用麻黃、杏仁、桔梗以宣降肺氣；劉老在辨證同時(shí)，很注意辨病，前列腺增生如同中醫(yī)之癥瘕，故加牡丹皮、路路通、赤芍以行氣活血，夏枯草、浙貝母以軟堅(jiān)散結(jié)；關(guān)于方中防風(fēng)之用意，劉老認(rèn)為：防風(fēng)為風(fēng)中圣藥，風(fēng)藥入肝，能助肝之升發(fā)，肝膽互為表里，肝膽之氣升則全身氣機(jī)調(diào)暢，三焦水道通暢，正如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō)：“凡十一藏取決于膽”，只有少陽(yáng)膽氣升發(fā)，則五藏六腑之氣才能升發(fā)，即東垣所謂“膽氣升則萬(wàn)化安”。腎司二便，故二診加川牛膝以引藥、引水下行，肉桂溫腎助陽(yáng)，以助氣化。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.100

1672-2779（2013）-21-0136-01

吳義紅

2013-08-28）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目