何愛國(guó)

淺析住院病人醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)四個(gè)“三評(píng)估”管理※

何愛國(guó)

（四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院，自貢63010）

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療事故；醫(yī)療管理；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；預(yù)防

近年來隨著人們法律維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛明顯增多，甚至有惡性“醫(yī)鬧”團(tuán)體出現(xiàn)，這些事件嚴(yán)重困擾著醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政主管部門，甚至影響一方的社會(huì)穩(wěn)定。究其原因是多方面的［1-2］：一方面醫(yī)方可能業(yè)務(wù)技術(shù)不熟練，操作存在瑕疵；態(tài)度欠熱情，溝通不到位；法律意識(shí)及醫(yī)療文書質(zhì)量欠缺；個(gè)別醫(yī)務(wù)人員過分追求經(jīng)濟(jì)效益，大處方、大檢查損害患者利益。另一方面患者及家屬對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)不了解，救治期望值過高；缺乏對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生的信任，對(duì)醫(yī)療依從性差；也不排除極少數(shù)患者惡意訛詐醫(yī)院，存在“鬧不犯法”“鬧不賠錢”的僥幸心理，甚至有“意外”收獲，這在一定程度上助長(zhǎng)了患方的不滿情緒。作為醫(yī)方如何減少醫(yī)療糾紛？防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，下面作一淺述。

1 入院后病情三評(píng)估

1.1 患者本次入院病情輕重程度 任何患者住院都有主要的不適，也就是主要的診斷，按照目前的醫(yī)療管理制度，收入住院應(yīng)該指征明確，否則應(yīng)該門診或留觀處理。接診醫(yī)師應(yīng)該對(duì)主要診斷進(jìn)行程度劃分，如肺炎患者按病情可以分為輕、中、重度，輕中度肺炎患者可以一邊治療一邊觀察，重度肺炎患者應(yīng)該及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診，甚至組織必要的搶救，如技術(shù)設(shè)備條件有限應(yīng)提出轉(zhuǎn)院，告之家屬病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生意外，讓家屬有必要的心理準(zhǔn)備，充分與患者及家屬溝通，滿足他們的合理要求。

1.2 本病有無并發(fā)癥 患者入院后主要診斷有無并發(fā)癥。并發(fā)癥是指與原發(fā)疾病有直接因果關(guān)系，如肺炎患者有無感染性休克，有無低氧血癥，有無心力衰竭，有無DIC，有無電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥有的簡(jiǎn)單，有的可危及生命。總體說無并發(fā)癥預(yù)示著治療效果相對(duì)較好，有則療效較差。治療過程中應(yīng)全程監(jiān)控有無并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3 本病有無基礎(chǔ)疾病及合并癥 基礎(chǔ)疾病是指業(yè)已存在，目前病情相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)入院主要診斷無重大影響的疾??；合并癥是指業(yè)已存在，目前病情不穩(wěn)定，需要治療，可能與入院主要診斷有間接因果關(guān)系，有一定影響的疾病。如既往有冠心病、高血壓，目前患肺炎屬于前者，如既往患高血壓病，目前患糖尿病則可能屬于后者。有基礎(chǔ)疾病及合并癥提示醫(yī)療難度及風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，這提示我們應(yīng)該高度警惕。

2 入院后醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)管理三評(píng)估

2.1 患者個(gè)人綜合素質(zhì)分析 個(gè)人綜合素質(zhì)包括患者性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、性格、愛好、經(jīng)濟(jì)收入、對(duì)醫(yī)療的期望值、社會(huì)角色（官員、商人、華僑、社會(huì)困難群體負(fù)面影響人群）。醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因是多方面的，也與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)聯(lián)。每位患者住院都希望得到最好的醫(yī)療照顧與人文關(guān)懷，但現(xiàn)實(shí)與理想又相差甚遠(yuǎn)，于是一部分患者就會(huì)產(chǎn)生抱怨，如處理不當(dāng)就會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛。作為醫(yī)務(wù)人員不僅要掌握過硬的醫(yī)療技術(shù)，也要學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)療管理知識(shí)。入院后充分了解患者個(gè)人的綜合素質(zhì)，然后才能充分的交流，掌握患者的思想動(dòng)態(tài)，做到心中有數(shù)。對(duì)以上個(gè)人綜合素質(zhì)的每一個(gè)因素劃分為上、中、下三個(gè)層次，特別是病人的性格、經(jīng)濟(jì)收入和社會(huì)角色在醫(yī)療糾紛發(fā)生中的作用尤為重要，我們的原則是“小心上下，把握中間”，將管理精力適當(dāng)向兩端傾斜。

2.2 家庭背景及社會(huì)關(guān)系分析 每位患者都有自己的家庭背景及社會(huì)關(guān)系，主管醫(yī)師也應(yīng)該在第一時(shí)間詳加了解，對(duì)一些小的醫(yī)療瑕疵，病人本人沒有什么意見，但家屬可能絕不放過。例如一老年女性患者，因胸背痛2月入院，入院后一系列檢查（未做肝病理學(xué)活檢）提示原發(fā)性肝癌伴胸椎骨轉(zhuǎn)移，既往有結(jié)核病史，住院一周病人臨床死亡?；颊呷又杏袃勺訉?duì)診斷無異議，第2子系某局領(lǐng)導(dǎo)干部，不認(rèn)同醫(yī)院診斷，要求醫(yī)院巨額賠付，后經(jīng)尸體解剖證實(shí)為原發(fā)性肝癌伴多處骨轉(zhuǎn)移方才罷休。

2.3 對(duì)醫(yī)院、科室、主管醫(yī)生信任程度及依從性分析一般而言，病人住院都是選擇自己信任的那個(gè)醫(yī)院，但有時(shí)是聽其他人介紹而住院的，對(duì)這部分病人就要特別小心，應(yīng)該傾注更多的精力進(jìn)行溝通，增加其信任感。如果病人對(duì)醫(yī)院滿意，但對(duì)科室或主管醫(yī)師不滿意，醫(yī)務(wù)科或科室主任可以進(jìn)行必要的協(xié)調(diào)，讓病人選擇自己

滿意的科室與主管醫(yī)師。病人信任，事半功倍，依從性也好，即使有點(diǎn)小瑕疵也能原諒。這就是我們看到的有的高年資醫(yī)師業(yè)務(wù)很忙，但醫(yī)療糾紛很少，其中最大的原因就是病人信任，而信任來自于良好的溝通與平時(shí)的一言一行。

3 住院病人診治風(fēng)險(xiǎn)三評(píng)估

3.1 診斷是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整 嚴(yán)格的講，任何一件醫(yī)療糾紛都與診斷相關(guān)，準(zhǔn)確的診斷也是治療取得效果的關(guān)鍵。診斷與鑒別診斷是臨床醫(yī)師永恒的主題，這要求我們有高度的責(zé)任感和使命感。但是病人臨床情況千差萬別，醫(yī)師個(gè)人能力參差不齊，醫(yī)院設(shè)備新舊不同，要做到所有病人的診斷能及時(shí)、準(zhǔn)確、完整幾乎不可能，所以醫(yī)生的服務(wù)水平只有相對(duì)的好。這要求我們既要突出個(gè)人能力，更要有團(tuán)隊(duì)精神，嚴(yán)格實(shí)施“首診負(fù)責(zé)，三級(jí)醫(yī)師查房，會(huì)診討論，病歷書寫”等核心制度，從環(huán)節(jié)上杜絕可能發(fā)生的差錯(cuò)，讓病人享受最好的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 治療是否恰當(dāng) 診斷一旦明確，治療應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)，治療原則應(yīng)以各醫(yī)學(xué)會(huì)制定的診療常規(guī)或WHO制定的指南為依據(jù)，并與時(shí)俱進(jìn)。一般而言，治療方案應(yīng)該制定多套，分別說明其優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者結(jié)合自己的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。治療過程中應(yīng)該充分和病人及家屬溝通，尊重病人的權(quán)利，告之治療是否有創(chuàng)傷？治療的預(yù)計(jì)效果怎樣？治療過程中可能存在的毒副作用及解決辦法，發(fā)生醫(yī)療意外的可能性多大？醫(yī)療費(fèi)用多少？能否作為醫(yī)保報(bào)銷？特殊檢查及治療還需病人及家屬簽字。此外還應(yīng)把相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)完整的記錄在病程記錄中。

3.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是指最少的經(jīng)費(fèi)投入獲得最大的醫(yī)療收益，國(guó)家衛(wèi)生部門鼓勵(lì)多用基本藥及中醫(yī)藥，其目的是少花錢多辦事。一個(gè)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具有良好的醫(yī)德與醫(yī)術(shù)，在診療過程中全程引入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，為患者著想，經(jīng)濟(jì)而治病，群眾才滿意。目前科技日新月異，新藥層出不窮，由于有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)，價(jià)格異常昂貴，對(duì)于確有療效的新藥如甲磺酸依馬替尼（格列衛(wèi)）的運(yùn)用使慢性粒細(xì)胞白血病治療取得了劃時(shí)代的進(jìn)步，盡管衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)沒有優(yōu)勢(shì)，但確有療效，主管醫(yī)師可推薦患者使用，更推薦引入專家論證制度從醫(yī)保角度按特殊病種予以報(bào)銷；對(duì)于有短期療效的新藥，如易瑞沙治療非小細(xì)胞肺癌也取得一定療效，主管醫(yī)師可以推薦有經(jīng)濟(jì)承受能力的患者使用；對(duì)于療效不佳的新藥醫(yī)師不應(yīng)推薦給患者使用。改革開放以來，人們的經(jīng)濟(jì)收入有很大提高，但大多數(shù)人還不富裕，僅解決了溫飽問題，看病難、看病貴在許多城市還沒有得到根本解決，毫不避諱的說公立醫(yī)院還不是全額撥款單位，也有創(chuàng)收的任務(wù)，過度醫(yī)療行為也很難避免，要改變這一現(xiàn)狀需要醫(yī)療體制的深層次改革，目前僅靠醫(yī)德來約束經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收是非常有限的，個(gè)人認(rèn)為醫(yī)療糾紛在一定程度上與醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)不無關(guān)系。

4 入院后預(yù)后三評(píng)估

4.1 主病主癥可以治愈 患者入院后第一診斷是病人的主要問題，很多疾病通過合理治療是可以治愈的，可以明確的告訴患者及家屬，堅(jiān)持治療就可以痊愈，但是也應(yīng)該告訴患者某些次要診斷又可能突然加重或復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)化為主要矛盾，讓患者有一定的思想準(zhǔn)備。

4.2 主病主癥可以好轉(zhuǎn) 患者主病主癥可能是某些慢性疾病，如高血壓病、冠心病，發(fā)作時(shí)癥狀突出，經(jīng)過合理治療可以緩解，恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)。這類疾病不能根治，好轉(zhuǎn)后還得長(zhǎng)期維持治療，定期復(fù)查，加強(qiáng)一、二、三級(jí)預(yù)防，減少并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者有充分的了解。

4.3 主病主癥將要逐步惡化 患者主病主癥可能是某些進(jìn)行性加重的疾病，如晚期惡性腫瘤，隨著時(shí)間的推移，病情逐步加重，這類患者治療目的是減輕痛苦，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。其預(yù)后宜向患者家屬交代清楚，對(duì)患者本人以鼓勵(lì)為主。

杜絕醫(yī)療糾紛任重而道遠(yuǎn)，我們認(rèn)為住院患者做到上面四個(gè)三評(píng)估，醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)規(guī)范自己的醫(yī)療行為，臨床診療過程中做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，加強(qiáng)溝通，對(duì)減少醫(yī)療糾紛是有一定幫助的。

［1］鄧紅梅，徐慧華，周新潮，等．急診常見護(hù)患糾紛原因分析及安全管理對(duì)策［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（18）：3706．

［2］陳方帆．醫(yī)療糾紛調(diào)查分析及對(duì)策［J］．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（1）：143．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.101

1672-2779（2013）-21-0137-02

吳義紅

2013-08-13）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目