王 涓

（江蘇省中醫(yī)院，南京210029）

急性胰腺炎是外科重癥急腹癥之一，是一種全身炎癥反應綜合征。經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)是一種安全、經(jīng)濟、有效的補給方式。它不僅保證了能量的供給，糾正負氮平衡，保持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，而且還對細菌移位所致的腸源性感染起著重要的作用。

1 病例

患者，男，80歲，因 “重癥胰腺炎”收住入院，入院后2小時即出現(xiàn)休克癥狀，神智不清，后轉(zhuǎn)至ICU治療。在ICU治療期間采用床邊血透、營養(yǎng)支持、抗休克治療后，病情轉(zhuǎn)為平穩(wěn)。但是由于此病人原有腦萎縮以及胰性腦病的影響，患者由ICU轉(zhuǎn)回我科時，神智不清，有譫語，躁動不安，護理人員使用約束帶將患者四肢約束。在病人生命體征以及血糖控制平穩(wěn)的情況下，醫(yī)生考慮給病人行腸內(nèi)營養(yǎng)治療?？紤]病人配合度欠佳，故前往內(nèi)鏡中心在內(nèi)鏡引導下置入螺旋形復爾凱鼻腸管，此方法置管成功率高，病人痛苦小。在使用生理鹽水500ml以42ml／h由鼻腸管泵入24小時后，使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液即能全力1500ml以62ml／h由鼻腸管泵入。在治療期間，病人并未從鼻腸管注入藥物，每日更換輸液皮條以及鼻部固定膠布1次，輸液加溫器使營養(yǎng)液保持在35～38℃。1周后病人出現(xiàn)堵管，在使用生理鹽水沖洗管路無效情況下，采用20ml注射器推注可樂，3次沖管后，鼻腸管通暢。在之后的鼻腸管營養(yǎng)中采用每500ml能全力之間使用生理鹽水以120ml／h泵入20min的方法，未見堵管。

2 討論

2.1 導管堵塞判斷標準 營養(yǎng)過程中發(fā)生鼻腸管不通暢、食物不易灌入，回抽無液體，若再以灌食注射器輕輕反抽測試，仍有阻力，或注入20ml溫開水，流速仍不順暢，則為鼻腸管堵塞。此為病人在使用能全力營養(yǎng)期間發(fā)生1次堵管。

2.2 原因分析 鼻腸管堵塞常見原因有鼻腸管打折、營養(yǎng)液阻塞等。最常見原因是藥物或營養(yǎng)液黏附管壁，酸性藥物使營養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)凝固所致。復爾凱鼻腸管規(guī)格為長145.00cm，外徑3.25mm，內(nèi)徑2.43mm，由于其具有細、長的結(jié)構(gòu)特點，在腸內(nèi)營養(yǎng)時，黏稠度高的營養(yǎng)液長時間持續(xù)輸注可導致營養(yǎng)液附壁于管腔內(nèi)壁，使管腔變窄，增加管腔堵塞的幾率。

2.2.1 鼻腸管打折 分為外露段扭曲折疊和腸內(nèi)段反折。由于病人活動、鼻腸管固定不牢固及長期營養(yǎng)液滴注等原因，鼻腸管的位置可能有所改變或脫出，可能誤入口腔或扭曲、移位而阻塞。如輸注不暢時，在排除導管外露段受阻的因素后，用注射器試行向外低負壓抽吸，同時行X線片明確導管位置。有時會因為腸內(nèi)段返折而堵塞。此病人已排除此原因。

2.2.2 營養(yǎng)液阻塞 空腸內(nèi)營養(yǎng)不同于經(jīng)胃的腸內(nèi)營養(yǎng)，對營養(yǎng)液的配方、濃度、滲透壓要求相對較高。與鼻腸管的材料、導管內(nèi)徑細、置管時間長、營養(yǎng)液黏稠、營養(yǎng)液滴注后未及時沖洗、經(jīng)鼻腸管給藥未碾碎等有關(guān)。①營養(yǎng)液過于濃稠。臨床上常使用能全力作為腸內(nèi)營養(yǎng)的主要營養(yǎng)來源，此營養(yǎng)液比較黏稠易發(fā)生堵管。②蛋白質(zhì)凝固。徐琳等［1］認為，進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，鼻飼液的溫度以37～40℃為宜。但不適當?shù)募訜岱椒芭渲脮r間過久可以使蛋白質(zhì)凝固變質(zhì)導致堵管。此病人一直使用加熱器穩(wěn)定加熱，此原因亦可排除。經(jīng)過上述分析，此病人堵管主要是由于持續(xù)使用能全力，營養(yǎng)液過于黏稠所致。

2.3 預防護理

2.3.1 及時沖管 營養(yǎng)液沉淀是可以預防的，最常見的原因是經(jīng)導管給藥和沖洗不充分。筆者發(fā)現(xiàn)此病人堵管原因正是由于沖管不及時，注入方法不當所致。定時用溫開水沖管是最簡單和有效的預防方法。在每次抽吸檢查胃殘液后，也應沖洗鼻腸管。每次飼入食物前后均用20ml注射器給予20ml溫開水以脈沖式注入后，再向管腔內(nèi)注入20ml并夾管，將沖洗液保留于鼻腸管腔內(nèi)。考慮到此病人營養(yǎng)方式，我們采用每500ml能全力之間使用生理鹽水以120ml／h泵入20min的方法，未見堵管。

2.3.2 防止營養(yǎng)液過于黏稠 給予黏性較大的營養(yǎng)液或腸內(nèi)營養(yǎng)速度較慢時，宜用輸液泵持續(xù)輸注以保證恒定速度，期間應4h沖洗鼻腸管1次。

2.3.3 堵管解決方法 一旦導管堵塞，盡快處理，提高再通率，只要及時沖管一般都可解決。不能疏通時，不要用強力沖管，否則易致導管破裂?？捎脺亻_水行壓力沖洗，也可予負壓抽吸交替進行，同時用手反復捏擠體外部分管道。用50℃左右的熱水用注射器加壓沖洗營養(yǎng)管，利用營養(yǎng)管遇熱擴張及熱水對營養(yǎng)素的溶解作用；或用碳酸氫鈉、尿激酶溶液沖洗，有助于管內(nèi)蛋白和纖維凝塊的溶解［2］。國外有將胰酶在碳酸氫鈉溶液中溶解后沖管處理導管堵塞［3］。此病人使用的可樂，也是利用可樂里面的碳酸氫鈉成分。如仍不通暢，可用特制的導絲插入營養(yǎng)管疏通，動作要輕柔，避免穿破營養(yǎng)管。此法效果良好，但再通后的營養(yǎng)管一定要增加沖洗次數(shù)，防止再堵塞。

綜上所述，危重病人機體大都處于應激狀態(tài)下的高分解代謝水平，而合成代謝受限，機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的支持，可改善機體蛋白質(zhì)合成及免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，促進病人盡快康復，這已成為提高危重病人救治成功的關(guān)鍵［4］。在此病人的腸內(nèi)營養(yǎng)護理中，我們注意了鼻腸管的固定，營養(yǎng)液的加溫處理以及泵入速度的控制。但是對于導管堵塞的預防措施不夠，在病人發(fā)生第一次堵管后由于及時采用碳酸飲料沖洗管路，使得導管再通，之后的治療中采用生理鹽水沖洗管路的方法，未再見堵管的發(fā)生。由此病例，我們應該清楚認識到腸內(nèi)營養(yǎng)護理的重要性。

［1］孫明珠，李衛(wèi)東 .輸液泵及輸液增溫器在腸內(nèi)營養(yǎng)中的應用及護理［J］.護士進修雜志，2004，19（10）：925－926.

［2］倪元紅，葉向紅，高勇，等.短腸綜合癥病人營養(yǎng)康復治療的觀察和護理［J］.醫(yī)學研究生學報，2007，6（2）：593－596.

［3］Sriram K，JayarthiV，Lakshmi RG，et al.Prophylatic locking of enteral feeding tubes with pancreatic enzymes［J］.JPEN，2007，21（2）：3533.

［4］吳國豪.危重病人的營養(yǎng)支持［J］.臨床外科雜志，2006，14（4）：206－208.