孫曉明

（河南省安陽市龍安區(qū)文昌街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務中心，安陽455000）

社區(qū)衛(wèi)生中心慢性病管理及服務模式探討

孫曉明

（河南省安陽市龍安區(qū)文昌街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務中心，安陽455000）

目的探討社區(qū)衛(wèi)生服務的慢性病管理以及服務模式。方法按照國家的相關要求，結合實際情況，對本社區(qū)的慢性病患者進行針對性管理。結果通過管理，慢性病患者的病情控制率從31.3%上升到88.8%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論通過管理可以有效控制慢性病患者的病情，大大提高社區(qū)居民自我防病以及自我治病的意識，值得推廣。

社區(qū)衛(wèi)生服務；慢性病管理；服務模式

近幾年來，慢性病在社區(qū)中的發(fā)病率以及死亡率呈上升趨勢，直到現(xiàn)在對于慢性病的治療，依然沒有根治的方法，只能通過長期服用藥物來控制病情。本文對社區(qū)的慢性常見疾病進行動態(tài)觀察，在慢性病管理中加入中醫(yī)治療的因素，觀察效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料從我社區(qū)建檔的居民中選取慢性病患者進行觀察，選取高血壓病患者、糖尿病患者、腦卒中患者以及冠心病患者進行研究，每種慢性病患者的研究例數(shù)為100例，共選取400例慢性病患者。其中，選取的100例高血壓病患者中1級54例，2級28例，3級18例；糖尿病患者中，1級43例，2級38例，3級19例；冠心病患者中，1級36例，2級23例，3級22例，4級19例；腦卒中患者中，1級36例，2級37例，3級27例。

1.2方法從社區(qū)的實際情況出發(fā)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)護人員要提供相關的醫(yī)療服務，如：慢性病預防措施、慢性病臨床診斷以及慢性病臨床治療等。社區(qū)醫(yī)護人員每年都要對慢性病患者進行追蹤隨訪，詢問患者的病情，同時還要對患者的心率以及血壓等進行測量，在社區(qū)建立檔案進行管理，做好備案；還要建議慢性病患者每年至少要進行一次健康檢查。另外，要向高血壓患者進行廣泛的健康教育，宣傳慢性病的相關知識，提高居民的自我保健意識。

1.2.1高血壓病患者的管理由于高血壓病按照病情的輕重程度分為三級，因此，在對高血壓病進行管理的時候，也要分三級進行：①1級高血壓病患者，每隔三個月要對1級患者進行一次血壓測量，可以結合中醫(yī)的方法進行管理，對患者進行針灸與按摩，戒煙酒以及忌刺激性食物。②2級高血壓病患者，每隔2個月要對患者進行一次血壓測量，在經(jīng)過3個月的隨訪之后，患者的血壓仍然超過140／90mm Hg，開始藥物治療。③3級高血壓病患者，每個月都要測量一次血壓，建議患者去高血壓?？崎T診進行定期的檢查與治療，使患者的血壓能夠逐漸下降，控制病情。

1.2.2糖尿病患者的管理在社區(qū)管理中結合中醫(yī)的理論，提倡糖尿病患者選擇合理的膳食以及適當?shù)倪\動，并且還要保持樂觀的心態(tài)以及戒煙酒。從中醫(yī)的角度來看，糖尿病的發(fā)病機制主要是由于患者體內(nèi)燥熱陰虛，再加上津液不足導致的，所以，在糖尿病管理中，選擇合理的膳食以及保持平和的心態(tài)，對于糖尿病病情的控制能夠起到很好的作用。

1.2.3冠心病患者的管理由于冠心病的監(jiān)測指標以及用藥要求較為繁復，因此，對醫(yī)生的要求和臨床治療技術要求較高，一般可以按照臨床診斷以及患者的具體情況進行分級管理，教患者心包經(jīng)的按摩手法，通過按摩心包經(jīng)能夠有效控制冠心病患者的病情。

1.2.4腦卒中患者的管理一般來說，腦卒中的社區(qū)管理分為三級進行：①一般居民：講解腦卒中相關知識以及預防措施，認真做好健康宣教。②高危腦卒中人群：主要是超過60歲同時患有其它慢性病的居民，對其進行藥物以及非藥物管理。③腦卒中患者，要對其進行二級預防，將腦卒中原發(fā)疾病進行嚴格的控制，同時還要對患者進行社區(qū)康復指導，控制病情。

1.3調查方法社區(qū)自制調查問卷，內(nèi)容包括：對慢性病相關知識的認知率、預防措施、緊急處理措施等，在管理前后分別向400例慢性病患者發(fā)放問卷，全部有效回收問卷，統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計學方法本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（±S）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

調查結果顯示，管理之前，只有125例患者能夠控制病情（31.3%），經(jīng)過管理，有355例患者能夠控制病情（88.8%），具有顯著性差異（P＜0.05）。其中，管理后高血壓病患者的病情控制率為84.0%；糖尿病的控制率為90.0%；冠心病患者的控制率為94.0%；腦卒中患者的控制率為87.0%。

3 討論

近些年來，在我國慢性病管理取得了一定的進步，但仍存在很多不足之處，制約著管理的進一步規(guī)范。由于人口老齡化速度逐漸加快，慢性病在我國呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，受到國家的重視，加大對慢性病管理的資金投入，由于社區(qū)是很多慢性病患者的后續(xù)治療場所，要想有效控制病情，就一定要落實社區(qū)中慢性病的管理服務模式，將社區(qū)醫(yī)護人員的收入與居民滿意度以及工作質量相掛鉤，充分發(fā)揮醫(yī)護人員的主觀能動性，加強社區(qū)管理的效果［1］。

社區(qū)慢性病管理工作除了要醫(yī)護人員掌握治療方法，還要求醫(yī)護人員能夠與社區(qū)慢性病患者進行溝通、資料收集以及追蹤隨訪等，總結社區(qū)慢性病的特點，制定針對性預防與治療措施，有效控制病情［2］。

本研究中，對400例慢性病患者進行管理，使患者的病情能夠得到有效的控制，管理效果明顯，充分體現(xiàn)出社區(qū)慢性病管理的重要意義，值得推廣。

［1］劉春宏，許亮文，周華，等.社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員對實施“收支兩條線”改革滿意程度的分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，17（02）：86-88.

［2］陸婷婷，夏勁節(jié)，劉丹萍，等.成都市社區(qū)居民社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療服務項目知曉及需求情況分析［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2008，35（07）：1267-1269.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.02.099

：1672-2779（2013）-02-0148-02

張文娟

2012-12-23）