吳麗萍,吳 凡,陳曉勤,施楚君,許杰州

(汕頭大學醫(yī)學院臨床技能中心,廣東 汕頭 515041)

一、引 言

標準化病人(Standardized Patient,簡稱SP)又稱模擬病人或病人指導(dǎo)者,是從事非醫(yī)技工作的正常人,經(jīng)培訓(xùn)后,能發(fā)揮扮演病人、充當評估者和教學指導(dǎo)者三種功能[1]。由美國的Barrow于1963年首先提出并應(yīng)用于醫(yī)學生神經(jīng)病學的評估,引起世界醫(yī)學教育界的關(guān)注。我國于1993年引進SP模式,首先在華西醫(yī)科大學、浙江醫(yī)科大學(即現(xiàn)浙江大學醫(yī)學院)等應(yīng)用于醫(yī)學生的臨床技能教學與評估,為SP在我國的應(yīng)用開辟了先河。

2002年,汕頭大學醫(yī)學院開始實施以提高醫(yī)學生臨床技能為目標的新教學模式,建立了臨床技能中心。除使用SP在學生的臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試(Objective structured clinical examination OSCE)以外,將SP應(yīng)用拓展至學生的體格檢查、病史采集及臨床溝通技能等日常教學中,對培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床技能、思維能力、溝通技巧等起到促進作用,得到國內(nèi)同行的認同和好評[2]。此后,SP逐漸在國內(nèi)臨床教學和考核中普遍使用。但縱觀國內(nèi)SP應(yīng)用現(xiàn)狀,多是經(jīng)過簡單培訓(xùn)后即上崗,還有用醫(yī)學生、研究生或教師來臨時代替[3-4],SP多充當了“病人扮演者”的最初級角色,對于更高層次的“教師角色”的承擔顯然力不從心,這些應(yīng)引起廣大教育者的重視。

SP作為新生事物應(yīng)用于醫(yī)學教育中,從其誕生之時,就不僅只是病人扮演者,其更高層次的角色定位應(yīng)是同時充當評估者及教學指導(dǎo)者。從某種意義上說,SP應(yīng)當是擔當特殊使命的教師,是能夠在模擬表演臨床多個病人的病史、癥狀和體征后,能及時對學生進行反饋和指導(dǎo)的“教師”。而決不是簡單的病人模特。因此,對SP進行更深層次的培訓(xùn),使其承擔起教師所發(fā)揮的“教學”作用,提高其對學生的指導(dǎo)水平至關(guān)重要。也只有在正確理解自己角色定位的基礎(chǔ)上,才能使標準化病人更好地行使“病人扮演者”和“評估者”兩種功能,從而提升其整體教學水平。

二、深層次培訓(xùn)標準化病人,提升其教學水平的探索

汕頭大學醫(yī)學院自2002年以來,共培訓(xùn)SP三批,先后約25人參與教學。其中3人從2002年至今一直活躍在教學一線,接受過他們指導(dǎo)的學生已畢業(yè)了數(shù)屆,是什么讓他們堅持教學10年不動搖的呢?其實,我院在SP應(yīng)用之初,也曾出現(xiàn)過種種問題:如曾有SP對自己工作性質(zhì)產(chǎn)生質(zhì)疑,認為自己就是教學“模特”,任由學生查來查去,滿腹委屈;也有的SP毫無責任心,上課不知教學內(nèi)容是什么,甚至在學生體檢時睡覺;還有的SP在模擬問診時,對病歷內(nèi)容理解不深,回答前后矛盾,誤導(dǎo)學生;更有甚者,將病歷內(nèi)容一口氣“背誦”而出。其作為“模擬病人”效果如此之差,更談不上反饋、指導(dǎo)。針對這些問題,我們采用人性化的管理和規(guī)范化的培訓(xùn),逐漸使他們認識到自己工作的意義,并對自己教師角色正確定位,從而克服心理障礙,自覺學習業(yè)務(wù),不斷提升教學水平。

1.人性化的管理,讓SP對自己教師角色產(chǎn)生正確定位。

從標準化病人第一天上崗,所有老師和學生對他們的稱呼都是“老師”,使他們得到充分的尊重。在每年的春節(jié)、中秋節(jié)等重要節(jié)日,每位SP老師都能收到管理方一定數(shù)額的“慰問金”,在教師節(jié)還有特別禮物,一張感謝其為教學作出貢獻的溫馨賀卡從不缺席。禮輕情重,SP老師感受到的是集體的溫暖和自己努力付出得到認可的滿足感。另外,參加科室的集體備課等,也是讓他們?nèi)谌爰w大家庭的有效方法之一。他們感覺自己就是中心教師隊伍的一員,從而逐漸對自己教師角色產(chǎn)生認同感、歸屬感,進而產(chǎn)生教師的責任感,產(chǎn)生自覺學習的動力。

2.規(guī)范化的培訓(xùn),使SP的教學能力不斷提高。

多年來,中心堅持對SP的培訓(xùn)不間斷、不放松。除上崗前進行的全面系統(tǒng)培訓(xùn)外[5],堅持邊使用邊培訓(xùn)的原則,將SP培訓(xùn)滲入到教學的各個環(huán)節(jié)。

首先,SP教師要參加每月1次的科室集體備課,聽取其他教師的教學意見,了解每次課的教學內(nèi)容、目的以及教學計劃、方法等。其次,SP要來課堂聽課,以全面了解本次課的重點、難點等。

不僅如此,每個SP還要就自己教學的內(nèi)容與授課老師在課前和課后進行充分溝通。這種溝通可以深入到學生的檢查手法、部位、順序等每個細節(jié);就連學生問診時可能問及的每一個問題,如何做答都能在溝通中解決。徹底杜絕了糊涂應(yīng)付、敷衍了事等問題的發(fā)生,彌補了SP沒有醫(yī)學背景,對部分病例理解不透,難以應(yīng)對的不足。

另外,教師在帶教過程中鼓勵SP對學生的體檢及問診進行反饋、指導(dǎo)。因SP并非專業(yè)教師,上課時難免會緊張、膽怯,不敢主動對學生指導(dǎo),需要帶教老師的鼓勵、支持。如上課時帶教老師會主動說,請某老師給學生們講一下。因為體檢時(以腋窩淋巴結(jié)檢查為例),學生手法輕重、是否真正觸及檢查部位,只有SP老師最清楚,而帶教老師也無法感知。由于采用小組練習的方式,每組只有8-10名學生,同時有SP老師和專業(yè)帶教老師各一名,使這種反饋指導(dǎo)得以實現(xiàn)。這種課堂的反饋指導(dǎo),不僅增加了學生及SP自身對SP教師角色的認可,也從另一方面增加了SP自身學習的壓力,激發(fā)了SP的教學熱情。

我們還鼓勵有能力的SP撰寫教學研究論文,并資助其參加醫(yī)學教育學術(shù)會議,增加其職業(yè)自豪感、成就感。

3.成效。

目前我院SP廣泛應(yīng)用于學生的體格檢查、病史采集及學生階段性考試TOSCE(Teaching Objective Clinical Examination)、畢業(yè)生OSCE考試中,SP不僅逼真地扮演病人,還充分擔當了指導(dǎo)者和評估者的作用。

在學生的日常訓(xùn)練中,SP能親身感知學生的查體手法、部位等,并能就學生對病人的態(tài)度、溝通方式(包括語言與非語言的)等,及時給予反饋指導(dǎo),與專業(yè)帶教老師的指導(dǎo)相互補充,提高了教學效果。

在每學期末進行的TOSCE考試中,“血壓測量和淺表淋巴結(jié)檢查”兩個考站由SP老師獨立負責;在每年兩次的OSCE中,專設(shè)有內(nèi)、外科兩個SP綜合考站,要求學生完成病史采集、查體后做出診斷,SP在出色模擬病人后,兩分鐘內(nèi)就能完成學生的成績評定,出色完成了模擬病人及對學生的評估工作。

一項于2010年6月分別對本學期參與臨床教學的12位專業(yè)教師、6位SP及287名臨床專業(yè)學生進行的一項問卷調(diào)查顯示:教師100%認可SP的教師角色定位,83%的教師認為SP基本可勝任其作為“指導(dǎo)者”的作用,但同時也認為SP尚需在一定程度上提高;86%的學生對SP的教師角色定位完全認可,但也有78%的學生對SP教師單獨指導(dǎo)持懷疑態(tài)度,需專業(yè)教師參與;SP也100%認可自己的教師定位,并自信自己有能力承擔教學及考核任務(wù)。

三、展 望

目前SP在我國呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展之勢,隨著SP研究使用的不斷深入,對SP的要求也不應(yīng)只停留在“病人扮演者”的初級階段,對其進行更深層次的培訓(xùn),幫助SP對自己教師角色正確定位,讓他們從教師視角重新審視自己的工作。以“教育者”的職業(yè)標準要求自己,規(guī)范自己的言行,也是提高SP扮演病人的逼真性、充當評估者公正性的關(guān)鍵所在,對提升教學質(zhì)量意義重大。

[1]Boulet JR,Mckinley DW,Whelan GP,et al.Quality assurance methods for performance 2 based assessments[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2003,8(1):27-47.

[2]吳麗萍,張建軍.標準化病人在醫(yī)學生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學教育,2005,8(4):441-442.

[3]王秋蘭,朱建坤.學生標準化病人的培訓(xùn)及其在內(nèi)科客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學教育,2011(1):96-98.

[4]徐 智,錢 頻,李 琦,等.教師扮演標準化病人在呼吸內(nèi)科臨床教學中的作用研究[J].西北醫(yī)學教育,2010,18(2):400-403.

[5]施楚君,許杰州,李曼玲,等.標準化病人的培訓(xùn)與應(yīng)用[J].中華醫(yī)學教育雜志,2007,27(6):92-94.