對(duì)高等醫(yī)學(xué)院校“早期接觸臨床”課程建設(shè)的思考

趙 芳，熊世熙，周 斌，陳慧芳，雷 紅

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 第二臨床學(xué)院，武漢 430071

1 高等醫(yī)學(xué)院校“早期接觸臨床”課程建設(shè)的意義

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生服務(wù)由醫(yī)療技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防保健社區(qū)服務(wù)，從生理服務(wù)擴(kuò)大到心理服務(wù)。但是，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育仍然在一個(gè)較陳舊的教學(xué)模式下運(yùn)行，學(xué)科之間缺乏聯(lián)系，不同學(xué)科由于強(qiáng)調(diào)學(xué)科完整性和獨(dú)立性而造成內(nèi)容重復(fù)與交叉，基礎(chǔ)與臨床之間教學(xué)內(nèi)容脫節(jié)現(xiàn)象十分嚴(yán)重［1］。很顯然現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育模式使基礎(chǔ)課與臨床課教學(xué)內(nèi)容不能有機(jī)地結(jié)合在一起［2］?！霸缙诮佑|臨床”是世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢(shì)之一，不少研究認(rèn)為實(shí)施“早期接觸臨床”可以改善“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育下理論和實(shí)踐聯(lián)系不緊密的情況［3-4］，對(duì)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和發(fā)展有利。通過“早期接觸臨床”課程，使處于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段的學(xué)生從一開始就可以通過各種形式接觸臨床常規(guī)工作，進(jìn)而對(duì)醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療服務(wù)，乃至整個(gè)職業(yè)生涯有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)。目前，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的嚴(yán)重不足、法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的不強(qiáng)，也將給醫(yī)院和帶教教師的工作帶來很大壓力，不利于醫(yī)療工作的有序進(jìn)行［5］。因此，早期接觸臨床，讓醫(yī)學(xué)生接受系統(tǒng)的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)和訓(xùn)練是重中之重。為適應(yīng)這一形勢(shì)，武漢大學(xué)中南醫(yī)院在結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育國(guó)情的基礎(chǔ)上，建立“早期接觸臨床”課程，將醫(yī)學(xué)教育中的基礎(chǔ)課程、橋梁課程和臨床課程有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行整合，有利于在一個(gè)完整的體系下將疾病診療的各個(gè)問題統(tǒng)一進(jìn)行講解，符合當(dāng)今醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的發(fā)展方向，對(duì)于學(xué)生綜合能力的培訓(xùn)以及系統(tǒng)思維方式的建立有著非常重要的意義。

2 高等醫(yī)學(xué)院校“早期接觸臨床”課程建設(shè)的內(nèi)涵

“早期接觸臨床”是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育與世界接軌的重要手段之一，是自然科學(xué)基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之間、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程之間的交叉融合，作為一種特殊的臨床前教育方法，其實(shí)質(zhì)是討論如何將理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來［6］。課程建設(shè)的內(nèi)容要以培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量為主。通過教學(xué)方法和課程設(shè)置的改革，達(dá)到激發(fā)學(xué)生好奇心，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，善于學(xué)習(xí)，樂于學(xué)習(xí)的目的。

2．1 優(yōu)化的教學(xué)內(nèi)容是課程建設(shè)的核心

教學(xué)內(nèi)容建設(shè)是課程建設(shè)的核心。其教學(xué)內(nèi)容的選取直接影響到課程的質(zhì)量，課程的內(nèi)容要有科學(xué)性、先進(jìn)性、趣味性。在“早期接觸臨床”課程建設(shè)中，確定教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該考慮以下兩個(gè)方面:

教學(xué)內(nèi)容的體系結(jié)構(gòu)要優(yōu)化?！霸缙诮佑|臨床”課程內(nèi)容包括課堂集中教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)兩部分。分配好課堂集中與實(shí)踐各部分的教學(xué)學(xué)時(shí)有利于鞏固基礎(chǔ)知識(shí)和積累臨床經(jīng)驗(yàn)。在確定“早期接觸臨床”教學(xué)內(nèi)容體系結(jié)構(gòu)時(shí)，既要考慮基礎(chǔ)的學(xué)科特點(diǎn)，又要兼顧以后臨床工作的特點(diǎn)，要根據(jù)實(shí)際對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合、優(yōu)化。武漢大學(xué)中南醫(yī)院的“早期接觸臨床”課程從醫(yī)學(xué)生入學(xué)開始貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育，分為早期接觸臨床Ⅰ和早期接觸臨床Ⅱ兩個(gè)階段。早期接觸臨床Ⅰ主要內(nèi)容包括:專業(yè)思想教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)講座、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃指導(dǎo)、臨床見習(xí)、護(hù)理志愿者實(shí)踐、臨床基本溝通技巧培養(yǎng)，等。早期接觸臨床Ⅱ則側(cè)重于幫助學(xué)生掌握臨床實(shí)踐過程中所必須的技能與方法，主要內(nèi)容包括:病史采集與溝通的技巧、體格檢查的方法、影像學(xué)檢查方法及閱片;熟悉病歷書寫、病房工作流程、檢驗(yàn)科工作流程及檢驗(yàn)項(xiàng)目;了解公共安全事件的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)準(zhǔn)備、檢驗(yàn)標(biāo)本處理，等。我們?cè)趯?shí)際教學(xué)中，確定了約2/3的學(xué)時(shí)用于臨床實(shí)踐，并在臨床實(shí)踐中強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)，這樣就有利于學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)充分消化、吸收。

教學(xué)內(nèi)容要精煉、夠用，并緊跟時(shí)代步伐?！霸缙诮佑|臨床”課程選取的教學(xué)內(nèi)容要堅(jiān)持“以應(yīng)用為目的，以必需、夠用為度”的原則?！氨匦琛本褪侵概c專業(yè)聯(lián)系緊密的、必要的基礎(chǔ)知識(shí)，“夠用”就是指這些知識(shí)的深度和廣度足以滿足專業(yè)課學(xué)習(xí)，“應(yīng)用”就是指能夠運(yùn)用這些知識(shí)解決專業(yè)中的實(shí)際問題。因此，在確定“早期接觸臨床”教學(xué)內(nèi)容時(shí)，一是要結(jié)合以后臨床工作的特點(diǎn)，選取與今后從事臨床工作所必須的臨床技巧以及從事執(zhí)業(yè)醫(yī)師活動(dòng)所必須的技能的教學(xué)內(nèi)容，必須強(qiáng)化人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育，強(qiáng)化良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，強(qiáng)化構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系的基本技能。二是教學(xué)內(nèi)容要重點(diǎn)突出并緊跟時(shí)代步伐，應(yīng)該著眼于整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)學(xué)的起源、發(fā)展、分科及整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)與國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生改革等內(nèi)容多加介紹，這對(duì)剛?cè)雽W(xué)的學(xué)生來說，可以對(duì)醫(yī)學(xué)與整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)有全局性的了解，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的目的性，拓寬學(xué)生知識(shí)面。

2．2 先進(jìn)的教學(xué)手段和方法是“早期接觸臨床”課程建設(shè)的平臺(tái)

先進(jìn)的教學(xué)手段和教學(xué)方法是課程建設(shè)的重要內(nèi)容，是提高教學(xué)質(zhì)量的重要手段，是實(shí)現(xiàn)課程建設(shè)的重要途徑。先進(jìn)的教學(xué)手段是指將現(xiàn)代化的教學(xué)設(shè)備和仿真教學(xué)模型運(yùn)用于教學(xué)過程，在“早期接觸臨床”教學(xué)中，主要是運(yùn)用高仿真人體模型、計(jì)算機(jī)多媒體、網(wǎng)絡(luò)多媒體等手段，通過實(shí)物展示、計(jì)算機(jī)圖形顯示、動(dòng)畫模擬等方式直觀顯示相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，圖文并茂，將即將遇到的臨床問題具體化。比如:在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)部分重點(diǎn)介紹了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論和規(guī)范，從業(yè)人員的基本職業(yè)素養(yǎng)，等，同時(shí)結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例討論和醫(yī)療影視作品欣賞將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)的教學(xué)內(nèi)容與實(shí)際緊密相連，讓學(xué)生對(duì)現(xiàn)階段的醫(yī)療環(huán)境有全面認(rèn)識(shí)和了解。

先進(jìn)的教學(xué)方法是指運(yùn)用學(xué)生易于接受的形式傳授教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)方法要符合學(xué)生的學(xué)習(xí)規(guī)律和認(rèn)知特點(diǎn)，符合臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)規(guī)律。在“早期接觸臨床”教學(xué)中，要采用案例式教學(xué)、引導(dǎo)式教學(xué)、啟發(fā)式教學(xué)等方式。教學(xué)模式上要改變傳統(tǒng)的教師講、學(xué)生聽的教學(xué)模式，可以采用分組討論、模擬操作、模擬就診等方式。

2．3 臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師團(tuán)隊(duì)是“早期接觸臨床”課程建設(shè)的關(guān)鍵

課程建設(shè)是一個(gè)團(tuán)隊(duì)行為，是由一人牽頭，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)整體提高的過程。“早期接觸臨床”課程由于臨床實(shí)踐課所占比例大，課程中需要大量的臨床見習(xí)學(xué)時(shí)，因此在臨床見習(xí)中應(yīng)該選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、工作年限較長(zhǎng)的帶教教師對(duì)學(xué)生臨床工作進(jìn)行輔導(dǎo)。為了讓學(xué)生更好地掌握臨床工作中的診療程序，在臨床見習(xí)過程中應(yīng)安排集中答疑，增強(qiáng)學(xué)生與教師之間的溝通與互動(dòng)。定期的答疑有利于鞏固學(xué)生所學(xué)的知識(shí)，加深對(duì)理論知識(shí)用于實(shí)踐的理解，也有利于帶教教師及時(shí)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，從而調(diào)整后期教學(xué)的重點(diǎn)，對(duì)于學(xué)生知識(shí)的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行有針對(duì)性地加強(qiáng)與講解。

其次，主講教師和帶教教師要有先進(jìn)的教學(xué)理念和時(shí)代精神。課程建設(shè)是一個(gè)體現(xiàn)和實(shí)踐先進(jìn)教學(xué)理念的過程，課程負(fù)責(zé)人和主講教師、帶教教師要以先進(jìn)的教學(xué)理念作為指導(dǎo)，確定教學(xué)方法和教學(xué)手段，使教學(xué)更生動(dòng)、更有趣、更有吸引力、效果更好;在教學(xué)上要不斷進(jìn)行改革和創(chuàng)新，要選取和整合教學(xué)內(nèi)容，使教學(xué)內(nèi)容更符合時(shí)代發(fā)展、學(xué)科特點(diǎn)、專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)生特點(diǎn)。

2．4 科學(xué)的評(píng)價(jià)體系是“早期接觸臨床”建設(shè)的保證

建立一套科學(xué)的教學(xué)評(píng)價(jià)體系是課程建設(shè)的重要內(nèi)容，教學(xué)評(píng)價(jià)體系包括兩個(gè)方面:一是要建立科學(xué)的教師教學(xué)評(píng)價(jià)方法，要完善觀摩課、講評(píng)課、教學(xué)研究等制度，制訂適合本學(xué)校特點(diǎn)的教師教學(xué)效果評(píng)估辦法，促進(jìn)教師不斷提高教學(xué)水平，不斷提升教學(xué)質(zhì)量。二是要建立一套科學(xué)的學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)辦法，改革目前單一的閉卷考試形式。考核方法要徹底打破重知識(shí)、輕能力，重理論、輕實(shí)踐的傳統(tǒng)觀念，調(diào)整以促進(jìn)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)為考核目標(biāo)，建立以能力為主的教學(xué)考核制度?？己丝梢园?個(gè)部分:見習(xí)出勤率、學(xué)習(xí)報(bào)告以及帶教教師評(píng)價(jià)。其中出勤率占30%，學(xué)習(xí)報(bào)告占30%，帶教教師綜合評(píng)價(jià)占40%。這樣可以有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和潛能。特別在低年級(jí)醫(yī)學(xué)生還沒有學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和技能的時(shí)候，適當(dāng)安排臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課早期接觸臨床，可以讓學(xué)生接觸醫(yī)療環(huán)境，接觸患者，發(fā)揮其激發(fā)學(xué)生增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心，提高學(xué)習(xí)興趣的的作用［7］。同時(shí)，帶教教師評(píng)價(jià)考核中，可以加入病案分析，重點(diǎn)考核對(duì)知識(shí)的理解能力、分析和解決問題的能力。

“早期接觸臨床”是我們新設(shè)立的一門課程，作為臨床醫(yī)學(xué)生知識(shí)體系中基礎(chǔ)課、專業(yè)課與臨床工作之間的銜接課程?！霸缙诮佑|臨床”課程平臺(tái)建設(shè)一直以“理論與實(shí)踐相結(jié)合”為原則，致力于培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的理論知識(shí)基礎(chǔ)和實(shí)踐能力，從而為臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)奠定良好的實(shí)踐基礎(chǔ)。我們認(rèn)為，在高等醫(yī)學(xué)院校開展“早期接觸臨床”課程建設(shè)很有必要，將“早期接觸臨床”打造成一門學(xué)生樂學(xué)、教師樂教的課程，對(duì)學(xué)生早期接觸臨床，真正實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床的相互融合具有積極作用。

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