腹膜后妊娠1例報道

王 鑫 于衛(wèi)華

大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院，遼寧大連 116041

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，近年來發(fā)病率有所上升，有逐年增加的趨勢，可導致患者死亡，故被視為高度危險的妊娠早期并發(fā)癥。異位妊娠的典型三聯(lián)癥為：停經(jīng)、腹痛、陰道出血。但有不到50%的患者出現(xiàn)這組癥狀，所以臨床診斷上還要依賴于實驗室檢查和影像學（主要為超聲）檢查等才能確診，但有一些特殊部位的異位妊娠術(shù)前診斷很困難，確診必須根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查，如腹膜后異位妊娠。異位妊娠常見的部位有：壺腹部（70.0%）、峽部（12.0%）、輸卵管傘（11.1%）、卵巢（3.2%）、間質(zhì)部和宮角（2.4%）、腹腔（1.3%）、子宮頸（<1/455）[1]。 特殊部位妊娠有：剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠、子宮殘角妊娠、宮內(nèi)外同時妊娠、韌帶間妊娠、子宮切除術(shù)后妊娠等。本例報道即為特殊部位妊娠：腹膜后妊娠。

1 臨床資料

患者，女性，43 歲，已婚，育有 1 男（順產(chǎn)），以“停經(jīng) 47 d，突發(fā)下腹痛 3 h”入院。 病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，3～4/27～31 d，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2012年8月18日，月經(jīng)來潮如前，9月中旬出現(xiàn)陰道流血，少，間斷點滴狀，9月末自測尿妊娠試驗（+），10月2日（即停經(jīng)44 d）仍有陰道流血而就診本院，門診超聲提示宮內(nèi)囊性回聲17 mm×6 mm，隨診。入院前3 h因突發(fā)腹痛再次就診，門診行清宮術(shù)以排除宮內(nèi)孕可能，清宮未見絨毛組織。急診入院，患者平車入病房，查體：脈搏微弱120/min，血壓70/50 mm Hg，表情淡漠，貧血貌，四肢厥冷，腹部飽滿。?？疲号枨晃醇懊黠@包塊。清宮術(shù)后復查彩超：內(nèi)膜7 mm，盆腔積液62 mm×36 mm，盆腔未見包塊。入院立即進行抗休克治療，同時完善相關手術(shù)前準備。開腹探查見：腹腔內(nèi)血水，色淡，子宮雙附件外觀無異常，右側(cè)闊韌帶、盆底及后腹膜廣泛紫藍色，腹膜后見約新生兒頭大小血腫，向上延及腹主動脈分叉處。術(shù)中考慮腹膜后出血，急請普外科上臺會診，探血腫位于腰大肌前方，上極靠近腎血管水平，打開后腹膜，清理血塊，于下腔靜脈旁（距腹主動脈分叉約3 cm處）見新鮮絨毛組織，并有活動性出血，清理絨毛組織，止血，間斷縫合后腹膜。放置腹腔引流管，術(shù)畢。術(shù)中出血約2200 mL，術(shù)中輸血（紅細胞）1300 mL。術(shù)后診斷：腹膜后異位妊娠，失血性休克。病理結(jié)果提示：腹膜后絨毛組織。術(shù)前查血HCG數(shù)值>10 000 u/L。術(shù)后10 d拆線，痊愈出院。術(shù)后13 d血HCG數(shù)值下降為41.59 U/L，術(shù)后1月血HCG數(shù)值下降為0.5 u/L。

2 討論

發(fā)生在腹膜后的異位妊娠非常罕見，其屬于腹腔妊娠的特殊類型。腹腔妊娠分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中繼發(fā)性腹腔妊娠常見于原發(fā)，繼發(fā)性主要是輸卵管流產(chǎn)或破裂，妊娠囊種植腹腔。腹腔妊娠并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均高，死亡的風險是輸卵管妊娠的7～8倍，是宮內(nèi)妊娠的90倍[2]。早期腹膜后妊娠癥狀不典型，易被誤診為一般異位妊娠。因此，術(shù)前診斷部位不明確者，要擴大檢查范圍，一旦診斷為腹腔妊娠，就建議手術(shù)干預。根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶位于腹膜后及術(shù)后病理才得以確診。主要以手術(shù)治療為主（備血要充足），以明確診斷，清除妊娠物及血腫和止血；也有報道保守治療成功的病例[3]。保守治療適用于：血HCG值不高，無內(nèi)出血且病情穩(wěn)定的患者或手術(shù)無法徹底清除異位妊娠灶的患者或作為補充治療抑制殘存的滋養(yǎng)細胞增生，減少持續(xù)性宮外孕的發(fā)生。藥物首選MTX[4]。

腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處。腹腔妊娠診斷標準為：（1）雙側(cè)輸卵管和卵巢均正常，無近期妊娠的證據(jù)；（2）無子宮腹膜瘺形成；（3）妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠等的可能性[5]。本患者符合上述標準，是腹腔妊娠的特殊類型—原發(fā)性腹膜后妊娠。其受精卵著床途徑推測有：（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后仍然具有活性的滋養(yǎng)細胞脫落到腹腔并著床在后腹膜表面生長，因腹腔腸袢擠壓，使孕卵向腹膜后種植并侵蝕其周圍的血管，常形成腹膜后血腫；（2）孕卵經(jīng)血管淋巴管轉(zhuǎn)移至腹膜后種植生長，孕卵周圍淋巴有蛻膜組織。這可能與婦科惡性腫瘤，如滋養(yǎng)細胞腫瘤的血行轉(zhuǎn)移和宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移類似[3-7]。

經(jīng)驗與教訓：特殊部位的妊娠臨床上少見，在術(shù)前診斷比較困難，臨床癥狀體征多數(shù)不典型，有多次人工流產(chǎn)史、多次異位妊娠史、有試管嬰兒手術(shù)史等具備腹膜后妊娠的多項高危因素的患者應該警惕[6]，如HCG高，而超聲提示子宮內(nèi)及盆腔未發(fā)現(xiàn)妊娠囊或妊娠腫物，應盡量擴大掃查范圍，或行CT全腹部掃描，必要時行腹腔鏡探查以明確診斷，以免延誤診治，危及生命，如果異位妊娠部位診斷不清而行剖腹探查手術(shù)，盆腔未見明顯的異位妊娠病灶，應擴大探查，不能輕易放棄手術(shù)，以免延誤診治，引起醫(yī)療糾紛[7-8]。

[1]Bouyer J，Coste J，F(xiàn)ernandez H，et al.Sites of EP：a 10-year population-based study of 1800 cases[J].Hum Reprod，2002，17：3224-3230.

[2]Fish B，Peled Y，Kaplan B.Zeri abdominal pregnancy followinginvitro fertilization in a patient with previous bilateral salpingectomy[J].Obstet Gynecol，1996，88：643-644.

[3]李理，張彩，李婕，等.后腹膜異位妊娠1例并文獻復習[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006，15（4）：316.

[4]Lazarow L.A rare case of a retroperitoneally situated extrauterine pregnancy[J].Akush Ginekol，1993，32：40-41.

[5]胡明華，翁媛英.腹膜后異位妊娠一例[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（11）：879.

[6]賈海軍，曾維曦，王慶一，等.IVF-ET術(shù)后原發(fā)性腹膜后妊娠一例及文獻復習[J].醫(yī)學信息：上旬刊，2011，24（14）：4788.

[7]黃學惠，敬曉濤，顧林莉.腹膜后妊娠1例報道[J].昆明醫(yī)學院學報，2006，27（4）：151-152.

[8] 陳羽.腹膜后妊娠 1例[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（11）：876.