張夢 齊新生 茅治湘 錢春曉

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良近期療效分析

張夢 齊新生 茅治湘 錢春曉

目的 探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良近期臨床療效。方法 隨訪2008年5月～2012年5月間在本院行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者22例24髖。根據(jù)Harris評分和影像學(xué)檢查評價全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床療效。結(jié)果 平均隨訪19個月, 髖關(guān)節(jié)功能Harris評分術(shù)后平均91分。隨訪期間人工髖關(guān)節(jié)未發(fā)生脫位, 假體未見松動、下沉, 假體周圍無骨折,植骨未見吸收、骨溶解, 測量髖臼杯外展角(48.14±5.03)°、前傾角(12.23±3.34)°。結(jié)論 真臼或接近真臼位置安放髖臼杯, 保持髖臼杯髖臼杯外展角40°～55°、前傾角10°～15°, 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良安全、有效的手術(shù)方法。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；外展角；前傾角；臨床評價

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip, DDH)是髖臼發(fā)育傾斜、變淺, 對股骨頭包容下降, 導(dǎo)致不同程度股骨頭脫位、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心外上偏移, 進而關(guān)節(jié)面退化。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplty, THA)作為治療骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效治療方法而得到廣泛應(yīng)用［1］。不僅減輕髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良引起的疼痛, 而且可以完全矯正或改善其肢體跛行, 被認(rèn)為是一種治療DDH引起的骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法［2］。2008年5月～2012年5月本院收治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者22例24髖, 療效滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例22例24髖, 男10例, 女12例；年齡47～67歲, 平均54歲。按Crowe分型：Ⅰ型8例8髖、Ⅱ型9例9髖、Ⅲ型3例4髖、Ⅳ型2例3髖。入院時患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分(39.28±13.84)分, 所有患者均有嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙, 隨訪時間7～39個月, 平均19.6月。

1.2 方法 采用全麻或硬膜外麻醉, 所有病例均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路, 取健側(cè)臥位, 前后骨盆支架固定, 常規(guī)消毒鋪巾, 取切開皮膚、皮下, 沿皮膚切口線, 切開闊筋膜、臀大肌筋膜, 鈍性分離臀大肌, 患肢內(nèi)旋顯露外旋肌, 沿轉(zhuǎn)子窩切斷外旋肌, T型切開關(guān)節(jié)囊。切除并松解關(guān)節(jié)周圍增生的疤痕, 必要時可松解髂腰肌、股直肌和縫匠肌。患肢內(nèi)收、內(nèi)旋、屈髖, 使股骨頭從假臼中脫出, 保留股骨距近側(cè)1～1.5 cm處離斷股骨頸。本組隨訪病例均在真臼水平或接近真臼水平重建, Crowe分型Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型易尋找真臼, Ⅳ型完全脫位, 真臼小而淺。通過尋找髖臼橫韌帶確定真臼, 清理髖臼內(nèi)軟組織, 手銼按外展約45°、前傾約20°向內(nèi)上方逐級加深、擴大髖臼, Ⅲ、Ⅳ型髖臼上方植骨, 及選擇小型號髖臼假體, 以增加髖臼假體被骨床包容程度, 選通過試模測試, 安裝假體。Ⅳ型3髖股骨上端存在解剖異常, 選擇細(xì)直柄假體, 所有患者均未行股骨截骨。復(fù)位后測試關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性及雙下肢長度。碘伏浸泡手術(shù)切口、無菌生理鹽水沖洗, 放置負(fù)壓引流管一根, 逐層縫合切口。術(shù)后24～48 h拔出負(fù)壓引流管。

術(shù)后患肢丁字鞋固定。預(yù)防性使用抗生素、低分子肝素鈣、鎮(zhèn)痛等治療。指導(dǎo)患者早期行下肢肌及髖關(guān)節(jié)周圍肌功能鍛煉。

1.3 療效評價 髖關(guān)節(jié)功能按照Harris臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)［3］, 詳見附表。按照評分結(jié)果分為：優(yōu)(90～100分), 良(80～89分), 中(70～79分), 差(＜70分)。

影像學(xué)評價：攝骨盆正位片、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片, 觀察關(guān)節(jié)有無脫位, 假體有無松動、下沉、斷裂, 假體周圍植骨有無吸收、溶解, 測量髖臼杯外展角、前傾角。

2 結(jié)果

隨訪采取門診復(fù)查和電話隨訪方式。22例患者術(shù)后恢復(fù)順利, 手術(shù)切口一期愈合, 未發(fā)生脫位、神經(jīng)損傷、感染、下肢深靜脈血栓及血管。術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分(85.73±6.56)分, 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)8例、良10例、中3例、差1例, 優(yōu)良率81.8%。隨訪期間人工髖關(guān)節(jié)未發(fā)生脫位, 假體未見松動、下沉、斷裂, 假體周圍無骨折, 植骨未見吸收、骨溶解, 測量髖臼杯外展角(48.14±5.03)°、前傾角(12.23±3.34)°。

3 討論

對于成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)難度高, 體現(xiàn)在髖臼的顯露及處理、假體選擇和安放、肢體長度的恢復(fù)、關(guān)節(jié)周圍軟組織張力處理以及神經(jīng)、血管牽拉等環(huán)節(jié), 其中以假體安放是最困難。國內(nèi)研究［2］提出重建髖臼需滿足：恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu), 避免遠(yuǎn)期發(fā)生松動；加強對假體的骨性支撐, 確保假體的穩(wěn)定；保持臼杯合適外展及前傾角度, 匹配股骨柄方位, 防止近期脫位或松動。3.1 術(shù)后臨床療效評價 髖關(guān)節(jié)功能臨床評價：Harris評分是目前國內(nèi)外最常用的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)［4］,通過關(guān)節(jié)疼痛和功能兩項指標(biāo)可大致反映Harris分?jǐn)?shù), 便于問卷調(diào)查。但Harris評分權(quán)重于術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和功能, 以總分計算, 不能直觀反映疼痛、功能、活動等恢復(fù)程度。容易給臨床評定帶來誤導(dǎo)。

髖臼杯外展角對髖關(guān)節(jié)活動的影響：選擇髖關(guān)節(jié)正位片測量髖臼外展角, 外展角可反映其包容程度, 適宜的髖臼外展角, 由于股骨頭有良好的覆蓋, 對于維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動有重要作用。Barsoum等［5］證實當(dāng)外展角從45°增加至55°時, 則內(nèi)收活動度從35°減至25°, 當(dāng)外展角從45°減至35°時, 髖關(guān)節(jié)外展活動由82°減至63°。若外展角增加至65°時, 內(nèi)收活動度減至10°, 將發(fā)生脫位；若減至25°, 髖關(guān)節(jié)外展活動減少至53°, 若＜20°, 股骨大轉(zhuǎn)子將與髖臼上緣發(fā)生骨性碰撞。外展角過小致髖關(guān)節(jié)外展、屈曲及外旋功能受限, 且外展時髖臼上緣與大轉(zhuǎn)子發(fā)生撞擊, 增加髖關(guān)節(jié)向前、向后脫位風(fēng)險；外展角過大限制內(nèi)收和內(nèi)旋功能, 存在向后上方脫位風(fēng)險。

髖臼杯前傾角對髖關(guān)節(jié)活動的影響：術(shù)中髖臼假體放置難以精確掌握, 其中前傾角把握最為困難［6］。髖臼外展角和前傾角的動態(tài)分析結(jié)果表明, 髖臼前傾可減慢屈髖過程中,髖臼外展角減少的速度, 當(dāng)屈髖90°時, 髖臼前傾角轉(zhuǎn)變?yōu)榇藭r外展角, 仍能保持臼對頭的一定覆蓋, 對保持屈髖活動的穩(wěn)定性起到一定作用。髖關(guān)節(jié)在髖臼前傾角過大時, 內(nèi)收、外旋、伸直時不穩(wěn)定, 過小則導(dǎo)致內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲時不穩(wěn)定。DDH患者前傾角一般較大, 全髖關(guān)節(jié)置換時減小髖臼杯前傾角及股骨假體前傾角能有效預(yù)防人工關(guān)節(jié)發(fā)生脫位［7］。

3.2 人工關(guān)節(jié)重建 髖臼重建是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的難點,也是手術(shù)成功的關(guān)鍵, 對于CroweⅠ、Ⅱ型患者髖臼病理改變程度輕, 術(shù)中與正常THA一樣, 只需略加深髖臼既能獲得滿意的髖臼覆蓋, 重建不存在困難；Ⅲ、Ⅳ型患者真臼小、淺,髖關(guān)節(jié)處于半脫位、脫位狀態(tài), 股骨頭處于“假臼”。尋找真臼：沿切開的關(guān)節(jié)囊和圓韌帶尋找, 或通過閉孔確定髖臼切跡處皮質(zhì)骨位置, 其后上方即為真臼, 或定位后使用C型臂X線片確定。對于嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者髖臼杯的安放位置目前仍有爭議［8,9］。本組病例選擇解剖位置安放臼杯, 可以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常解剖和力學(xué)平衡［10-12］。真臼是髖關(guān)節(jié)正常的旋轉(zhuǎn)中心, 有利于恢復(fù)正常人體力學(xué)結(jié)構(gòu), 減少非生理狀態(tài)下假體磨損, 兩側(cè)髖臼水平相同, 平衡雙側(cè)下肢長度, 髖臼假體適當(dāng)內(nèi)下方偏移, 可縮短重力力臂, 增加外展肌力臂,減少髖關(guān)節(jié)負(fù)荷, 利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定。具體位置取決于髖臼對假體包容、雙側(cè)下肢長度差異程度, 兩者影響人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性, 目前對臼杯被覆面積要求至少達到70%, 本組病例通過加大加深髖臼的同時, 采用小號髖臼假體固定, 以獲得足夠的髖臼覆蓋。嚴(yán)重髖臼病變患者于髖臼外上方植股骨頸骨。

股骨柄假體的植入DDH患者的股骨近端大多存在股骨頸過度前傾、股骨頸變短、髓腔過細(xì)過直、頸干角過大或過小等［13,14］。對于嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變者, 術(shù)者依據(jù)經(jīng)驗判斷股骨前傾角及矯正, 增加手術(shù)難度且不準(zhǔn)確, 術(shù)前可通過CT測量髖關(guān)節(jié)前傾角。矯正方法包括股骨近端不同部位截骨和非截骨等, 本組患者對于病變程度較輕者調(diào)整股骨假體在髓腔位置來矯正, CroweⅣ型患者股骨前傾角過大, 可調(diào)整髖臼前傾角來代償, 術(shù)后隨訪患者未出現(xiàn)脫位, 效果滿意。對于頸干角過大的嚴(yán)重病變患者, 術(shù)中多截取股骨頸較少保留股骨距,減少假體植入困難而選擇型號過小帶來的影響, 此外由于髓腔狹窄, 植入股骨假體時需預(yù)防小轉(zhuǎn)子處骨皮質(zhì)劈裂, 保護措施可用鋼絲加強, 或?qū)⑿∞D(zhuǎn)子處的骨皮質(zhì)咬除。一般認(rèn)為患側(cè)下肢下移＞4 cm, 真臼重建會因過度牽拉坐骨神經(jīng), 需行股骨截骨, 本組患者依據(jù)縮短的股骨距選用長頸假體, 不影響肢體程度未行股骨截骨, 術(shù)后患者未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。

研究表明假體無菌性松動的最主要機制［15］, 是磨損顆粒誘導(dǎo)假體周圍炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生, 并最終導(dǎo)致骨溶解。因此對于成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者行關(guān)節(jié)重建時, 張力不應(yīng)過高。本組患者采取后外側(cè)入路, 依次切除關(guān)節(jié)囊、結(jié)締組織、骨贅,其次松解臀大肌、股直肌、內(nèi)收肌及闊筋膜張肌肉, 松解髂腰肌。然而重建外展肌力同樣重要, 維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定及決定行走步態(tài)起到重要作用。DDH患者股骨頭長期脫位向上, 患肢長期處于短縮、內(nèi)收狀態(tài), CroweⅢ、Ⅳ型患者股骨前傾角變大, 髖關(guān)節(jié)外展無力表現(xiàn)的尤為明顯, 股骨下移后外展肌力臂延長, 增加臀中肌解剖狀態(tài)時張力, 在股骨假體植入時矯正股骨前傾角, 短縮髖關(guān)節(jié)外展是臀中肌收縮距離, 重建外展肌力。

通過對本組病例的近期療效分析, 作者總結(jié)對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者, 于真臼或接近真臼位置重建, 保持髖臼杯外展角40°～55°、前傾角10°～15°,平衡髖關(guān)節(jié)周圍軟組織, 可獲得穩(wěn)定、功能理想的人工關(guān)節(jié)。

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