混合性腦卒中的臨床診斷治療與前瞻性研究

凌云 肖元媛 林海濤 榮根滿

混合性腦卒中的臨床診斷治療與前瞻性研究

凌云 肖元媛 林海濤 榮根滿

目的 探討混合性腦卒中的臨床表現(xiàn)、病因分析、診斷要點(diǎn)與臨床意義。方法 回顧性分析64例混合性腦卒中的臨床資料。結(jié)果 臨床基本治愈32例, 好轉(zhuǎn)40例, 無(wú)效8例, 惡化8例。結(jié)論 盡快作CT或彩超檢查, 明確診斷, 積極治療, 可改善預(yù)后。

混合性腦卒中；中性治療； 療效分析

混合性腦卒中是指腦內(nèi)兩個(gè)血管區(qū)同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)(2～3 d內(nèi))相繼發(fā)生出血和梗死［1-3］。自CT和MRI問(wèn)世以來(lái), 發(fā)現(xiàn)此類疾病在臨床上并非少見(jiàn), 為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)混合性腦卒中的臨床表現(xiàn)和CT表現(xiàn), 現(xiàn)將近年來(lái)中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院收治的64例混合性腦卒中患者的資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例混合性腦卒中患者, 男44例, 女20例, 年齡40～76 歲, 平均 62.3歲。有高血壓病史者56例(87.5%), 有糖尿病史者14例, 既往有腦卒中史者8例, 長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林者(50 mg/d)10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 均為急性起病, 不同程度意識(shí)障礙者36例(56.3%), 頭痛40例, 頭暈18例, 嘔吐26例, 排尿障礙32例,抽搐10例。雙側(cè)不同程度癱瘓42例, 單側(cè)癱瘓18例, 單肢癱瘓4例, 假性球麻痹16例, 伴心房纖顫者4例。

1.3 眼底檢查 本組64例眼底均有不同程度動(dòng)脈硬化存在,其中Ⅱ度以上動(dòng)脈硬化52例, 占81.2%。

1.4 B型超聲檢查 提示頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊形成者12例。

1.5 血液流變學(xué)檢測(cè) 血黏度增高50例, 14例在正常范圍。

1.6 CT檢查 本組64例均在發(fā)病3 d內(nèi)進(jìn)行首次CT掃描,其中26例首次CT掃描發(fā)現(xiàn), 在單個(gè)高密度出血病灶外、在同側(cè)或?qū)?cè)半球內(nèi)同時(shí)存在有大小不等的低密度梗死灶(占40.6%)。22例首次CT掃描為出血灶,3 d內(nèi)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)在同側(cè)或?qū)?cè)半球內(nèi)出現(xiàn)梗死灶。8例CT首次掃描為梗死灶,3 d內(nèi)復(fù)查 CT發(fā)現(xiàn)在同側(cè)或?qū)?cè)半球內(nèi)有出血灶。出血灶和梗死灶分布情況：出血灶于腦葉 18例, 基底節(jié)區(qū)40例, 丘腦6例, 出血破入腦室10例；梗死灶位于腦葉28例, 基底節(jié)區(qū)24例, 丘腦2例, 多發(fā)部位10例。梗死灶 CT值均＞25 HU。出血灶和梗死灶部位關(guān)系：同側(cè)半球28例, 不同半球32例。

1.7 診斷要點(diǎn) ①首次同時(shí)或短時(shí)間(不超過(guò)2～3 d)相繼發(fā)生兩處以上神經(jīng)體征；再發(fā)者可為原發(fā)癥狀明顯加重伴新出現(xiàn)的神經(jīng)體征。 ②CT發(fā)現(xiàn)新發(fā)生的亦可兩側(cè)不同血管區(qū)的出血和梗死, 新鮮梗死灶 CT值應(yīng)＞25 HU, 且邊緣較模糊,病灶大者可有占位效應(yīng)。③除外能引起類似CT改變的其他疾病, 如梗死并外傷性血腫、半球血管有繼發(fā)腦干損害、出血性腦梗死、腦出血并既往發(fā)生的無(wú)癥狀腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血伴發(fā)腦血管痙攣所致腦梗死、腦出血顳葉疝壓迫大腦后動(dòng)脈引起枕葉梗死等［4-7］。

1.8 治療方法 本組病例在明顯為混合性腦卒中后均采用中性治療, 包括甘露醇、甘油、白蛋白、β-七葉皂苷鈉、輔酶A、胞二磷膽堿等消除腦水腫、清除自由基、改善腦代謝藥物。避免使用止血藥、抗凝劑、溶栓藥及血管擴(kuò)張藥。

2 結(jié)果

本組64例混合性腦卒中患者, 臨床治愈16例, 好轉(zhuǎn)20例, 無(wú)效4例, 惡化4例。

3 討論

混合性腦卒中是兩種不同性質(zhì)的腦卒中同時(shí)并存, 它的病理基礎(chǔ)是：高血壓動(dòng)脈硬化早期可形成微動(dòng)脈瘤、纖維素樣壞死、管壁變薄、易于破裂出血；而在病變后期, 中膜膠原成分增加、內(nèi)膜粥樣硬化、管腔狹窄, 則易出現(xiàn)血栓形成［8-10］。因此, 高血壓腦動(dòng)脈硬化雙重病理基礎(chǔ)存在可能是本病發(fā)生的主要原因。此外, 腦出血后血壓驟降導(dǎo)致腦內(nèi)低灌流；腦出血后腦血管痙攣, 繼發(fā)血小板聚集和血管收縮；腦梗死后再灌注；血流動(dòng)力學(xué)改變血黏度增高等等也是混合性腦卒中可能發(fā)生的因素［11-13］。

混合性腦卒中如果首次 CT掃描同時(shí)出現(xiàn)出血灶和梗死灶, 則易于診斷, 本組報(bào)道有26例(占40.6 %)。本組報(bào)道一部分病例首次CT掃描發(fā)現(xiàn)出血灶, 復(fù)查CT伴發(fā)梗死灶或首次 CT掃描發(fā)現(xiàn)梗死灶, 復(fù)查CT伴發(fā)出血灶, 則需及時(shí)調(diào)整治療方案, 對(duì)這一類患者要提高警惕, 注意癥狀和體征的動(dòng)態(tài)變化, 應(yīng)與腦出血后再出血和進(jìn)展型缺血性卒中區(qū)分開(kāi)來(lái),臨床不能確定者, 應(yīng)盡早做CT或MRI檢查以明確診斷及指導(dǎo)治療［14-15］。

混合性腦卒中的治療應(yīng)采用中性治療［16-18］, 以降顱壓、注意補(bǔ)液和電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥、加強(qiáng)支持療法為原則。混合性腦卒中在臨床上有以出血為主的混合性腦卒中和以梗死為主的混合性腦卒中兩種類型。如病變以出血為主型, 則按出血治療, 但不用凝血?jiǎng)? 對(duì)血腫量大引起明顯占位效應(yīng)者, 可實(shí)行手術(shù)治療；如果病變以梗死為主型, 以對(duì)癥治療為宜, 采用適當(dāng)擴(kuò)容、血液稀釋療法、腦保護(hù)治療等, 而不應(yīng)用擴(kuò)血管、抗血小板聚、抗凝和溶栓藥物, 本組病例采用中性治療, 治愈好轉(zhuǎn)率占87.5%［19-21］。

［1］ 龍三太, 江五福, 文杰. 混合性腦卒中的臨床治療與進(jìn)展性研究. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 36(2):191-193.

［2］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組. 腦卒中病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn). 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2005, 27(1):55-56.

［3］ 榮根滿. 控制高血壓, 警防腦梗塞. 中國(guó)臨床醫(yī)藥研究雜志, 2003, 8(3):200-201.

［4］ 胡維銘, 王維治．神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生 699 問(wèn)．北京：北京醫(yī)科大學(xué)幗協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 2003:473-474.

［5］ 薛兆利. 現(xiàn)代心血管病的診斷及治療. 北京：科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:351-359.

［6］ 匡曉明, 榮陽(yáng), 榮根滿, 等. 進(jìn)展性腦梗死的臨床分型與診斷的前瞻性研究. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2008, 46(12):68-69.

［7］ 孫會(huì)成, 榮陽(yáng), 榮根滿, 等. 腔隙性腦梗死的臨床與TCD檢測(cè)分析. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2008, 5(3):35-3.

［8］ 黃如訓(xùn), 鐘思陶. 動(dòng)脈硬化性混合性腦卒中. 中國(guó)神經(jīng)精神病雜志, 2009, 25(3):195-196.

［9］ 杜官林, 榮陽(yáng), 榮根滿. 腦梗死的二級(jí)預(yù)防. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥. 2009, 16(7):122-123.

［10］ 魏仙榮, 榮陽(yáng), 榮根滿. 缺血性腦卒中病人的血壓變化與臨床治療對(duì)預(yù)后的影響. 中外健康文摘, 2006, 3(12):30-32.

［11］ 劉鳳華, 榮陽(yáng), 榮根滿. 急性腦血管病誘發(fā)多臟器功能衰竭的臨床分析. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2010, 17(1):27-28.

［12］ 侯榮林, 榮陽(yáng), 李兆豐, 等. 急性腦梗死患者頭顱CT遲發(fā)呈現(xiàn)影像改變的進(jìn)展性研究. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2010, 17(32):77-79.

［13］ 芮德源. 腦血管疾病的基礎(chǔ)與臨床. 哈爾濱：黑龍江人民出版社, 2005:578-585.

［14］ 佟湛, 榮陽(yáng), 榮根滿, 等. 急性自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血的CT診斷與臨床分析. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2009, 16(22):72-73.

［15］ 中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部. 臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)率標(biāo)準(zhǔn). 北京：人民軍醫(yī)出版社, 2004:301-309.

［16］ 高國(guó)棟．腦損傷與自由基的病理學(xué)．國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè), 2012, 39(1):8-9.

［17］ 董瑞國(guó), 莊柏翔, 譚愚春. 缺血性腦卒中患者早期復(fù)發(fā)臨床特征和危險(xiǎn)因素. 臨床神經(jīng)病學(xué), 2011, 24(2):81-83.

［18］ 史玉泉. 實(shí)用神經(jīng)病學(xué). 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2004: 631-639.

［19］ 孫會(huì)成, 榮陽(yáng), 榮根滿. 中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦出血的臨床研究. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2010, 28(2):437-439.

［20］ 姜志瑩, 榮陽(yáng), 榮根滿. 腦卒中患者的精神抑郁與遠(yuǎn)期死亡率的臨床研究. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2012, 19(28):38-39.

［21］ 孫會(huì)成, 榮陽(yáng), 榮根滿, 等. 腦卒中患者慢性康復(fù)治療與臨床研究. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2008, 46(29):68-69.

111000 遼陽(yáng), 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(凌云 肖元媛 林海濤)；遼陽(yáng)腦血管病?？漆t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(榮根滿)