王德輝

腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用

王德輝

LA是隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展而興起的一種新的手術(shù)方法。其優(yōu)點是并發(fā)癥少、安全、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、腹壁瘢痕小等優(yōu)點。作者結(jié)合臨床經(jīng)驗將其適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法、步驟及并發(fā)癥、術(shù)后處理進(jìn)行總結(jié)。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；臨床應(yīng)用

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy, LA)是一種新興的腹腔鏡外科技術(shù), 同時也是闌尾炎切除術(shù)的一種最新的手術(shù)方法。伴隨著此技術(shù)的逐漸發(fā)展與遍及, 國內(nèi)很多的醫(yī)生也逐步認(rèn)識到了它的優(yōu)越性, 各個醫(yī)院也相繼開展了腹腔鏡闌尾切除術(shù)。吉林省梨樹縣中醫(yī)院已有5年的腹腔鏡闌尾切除術(shù)歷史。共行LA 203例, 取得滿意效果。作者總結(jié)臨床經(jīng)驗, 將其適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法、步驟及并發(fā)癥、術(shù)后處理等總結(jié)如下。

1 LA的適應(yīng)證

1.1 急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎。

1.2 慢性右下腹痛和慢性闌尾炎的患者。

1.3 懷疑為急性闌尾炎的右下腹急腹癥者, 特別是絕經(jīng)前的婦女, 需排除其他疾病者。

1.4 闌尾炎穿孔者,具有豐富的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生完全可以勝任此項手術(shù)。

1.5 兒童患者同樣適于腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1.6 妊娠前六個月進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)并非禁忌證, 同樣也是安全的。

2 LA的手術(shù)禁忌證

2.1 心肺等重要臟器的疾病不能耐受全身麻醉的。

2.2 有過腹部手術(shù)史或者患有其他疾病能夠?qū)е赂骨粐?yán)重粘連者。

2.3 隔疝的患者。

2.4 妊娠婦女(6個月以上的)。

2.5 凝血功能障礙者。

2.6 闌尾包塊、闌尾周圍膿腫、合并嚴(yán)重腹膜炎及嚴(yán)重全身感染的急性闌尾炎者, 懷疑闌尾類癌或闌尾癌。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 體格檢查 血尿常規(guī)、免疫四項、凝血四項、心電圖、血氣分析(＞60歲)、腹部B超等。

3.2 術(shù)區(qū)備皮(上至乳頭平齊, 下至恥骨聯(lián)合, 兩側(cè)至腋中線)、導(dǎo)尿、魯米那0.2 mg及丁溴東莨菪堿20 mg術(shù)前肌內(nèi)注射。

4 手術(shù)的方法與步驟

麻醉的選擇, 根基患者不同可選擇全麻或硬膜外麻醉。

4.1 體位及穿刺點 一般讓患者取平臥、腳高頭低、輕度左側(cè)臥位。穿刺點的位置為臍孔10 mm為觀察孔或臍旁, 麥?zhǔn)宵c上外方3～4 cm處10 mm為操作孔, 恥骨聯(lián)合上方4～6 cm為輔助操作孔。

4.2 氣腹的建立 以前氣腹針插入腹腔建立氣腹現(xiàn)在改為臍旁或臍緣15 mm小切口更安全可靠。直接插入戳卡, 邊緣縫合一針接氣腹機, 先用慢速注入二氧化碳?xì)怏w, 注入1～2 L氣體后改快速注氣。氣腹完成后, 插入腹腔鏡, 在腹腔鏡的直接觀察引導(dǎo)下, 插入操作孔和輔助操作孔的戳卡。

4.3 探查腹腔與尋找闌尾 腹腔鏡進(jìn)入腹腔后, 常規(guī)探查腹腔, 按肝膽、胃十二指腸、腹股溝內(nèi)環(huán)區(qū)、盆腔及子宮附件、結(jié)腸、脾、膈肌、小腸、闌尾的順序探查, 探查時常需調(diào)節(jié)手術(shù)床位置, 需依靠臺下人員密切配合。該步驟可以發(fā)現(xiàn)患者潛在的疾病, 避免再次手術(shù)治療。尋找闌尾的方法和開腹手術(shù)的方法相同, 先找到盲腸, 再沿盲腸帶就可找到闌尾。

4.4 闌尾系膜的處理 找到闌尾, 根據(jù)闌尾炎癥程度及腸管或大網(wǎng)膜粘連情況, 先予以分離, 用一把無創(chuàng)鉗夾住闌尾尖端系膜邊緣, 提起闌尾, 將闌尾系膜：①用分離鉗分離,再于遠(yuǎn)側(cè)用雙極電凝電切分離至闌尾根部；也可用生物夾鉗分束結(jié)扎。②用超聲刀剪刀型刀頭夾住闌尾系膜凝固切斷闌尾系膜至闌尾根部。③用可吸收線結(jié)扎闌尾系膜2次(體內(nèi)體外打結(jié)都可), 再于其遠(yuǎn)側(cè)用電凝鉤切斷系膜至闌尾根部。

4.5 闌尾根部的處理及闌尾的取出 闌尾根部的處理方法比較多, 可用Endoloop三重套扎(三個套扎圈放置于闌尾上,其中兩個圈套放置于闌尾與盲腸連接處, 第三個圈套放置于闌尾遠(yuǎn)側(cè)距前兩個圈套5～10 mm處, 然后在闌尾與闌尾盲腸連接點之間將闌尾切斷)、可用雙重鈦夾或用可吸收夾夾閉闌尾根部、還可用絲線雙重結(jié)扎闌尾根部、或用線圈套扎或線結(jié)扎一次后再用鈦夾夾閉一次等方法處理闌尾根部；再于遠(yuǎn)側(cè)上一鈦夾, 于中間剪斷。距根部0.3 cm處剪斷2/3時用電凝鉤電凝殘端黏膜, 殘端不包埋。也可以用切割器直接切斷闌尾根部。

5 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥

5.1 穿刺口感染。發(fā)生后通過換藥治愈。

5.2 出血

5. 2.1 術(shù)中出血 如果發(fā)生, 找到出血部位, 用鈦夾或用電凝止血。

5. 2.2 術(shù)后出血 首先是闌尾系膜血管出血, 其次為穿刺口出血可行B超及腹腔穿刺檢查, 根據(jù)出血量的多少采取保守治療、腹腔鏡探查或剖腹探查止血。

5.3 周圍臟器損傷 如果操作不仔細(xì), 可以造成其他器官戳傷、小腸撕裂傷、電燒傷及出血等。如果出現(xiàn)這種情況,可仔細(xì)觀察損傷程度, 然后采取鏡下縫合處理, 如果處理困難, 則需要中轉(zhuǎn)開腹處理。

5.4 闌尾殘端瘺 較為罕見。輕微的殘端瘺可保守治療,或行局部引流, 大都可愈合；嚴(yán)重者需要開腹手術(shù)引流。

6 術(shù)后處理

6.1 術(shù)后心電監(jiān)測、吸氧6～8 h。

6.2 清醒后拔尿管。

6.3 早期下地活動促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

6.4 術(shù)后24 h后, 闌尾根部處理良好者可進(jìn)流食直至正常飲食。

6.5 術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d。

總之, 腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、粘連輕、住院時間短、切口疝及戳孔感染率低的優(yōu)點［1］, 據(jù)文獻(xiàn)報道開腹闌尾手術(shù)的切口感染率在4%～7%［2］, 腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口感染率僅為1.3%。故臨床上作者很推崇此方法。

［1］ 陳道瑾, 甘毅, 錢立元, 等.腹腔鏡下鈦夾法治療闌尾炎.中國內(nèi)鏡雜志, 2004(10):61-62.

［2］ Kru KO, Wski ZH. Prerenting wound infection after appendectomy. BdSury, 1998(25):1023-1028.

136500 吉林省梨樹縣中醫(yī)院