倪志偉

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者中, 男23例, 女3例, 平均年齡65歲。均按1974年冠心病、高血壓病普查預(yù)防座談會(huì)所訂標(biāo)準(zhǔn)診斷為冠心病乳頭肌功能失調(diào)。

1.2 檢查方法 均為住院冠心病患者, 詳細(xì)詢問(wèn)病史, 系統(tǒng)體檢特別注意心臟體征, 經(jīng)過(guò)心電圖、DR、超聲心動(dòng)圖等檢查。對(duì)患者臨床和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行對(duì)比觀察。使用ALOKA-α10超聲診斷儀, 按常規(guī)觀察并記錄M型、二維切面及脈沖多普勒?qǐng)D像, 用二維觀察各心腔大小及心肌厚度, 有無(wú)二尖瓣關(guān)閉不全、左室心肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及乳頭肌收縮情況。

2 結(jié)果

臨床診斷為冠心病乳頭肌功能失調(diào)26例中, 經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)有乳頭肌功能不全造成二尖瓣關(guān)閉不全者近有6例,占23%, 臨床與超聲不符合組, 超聲心動(dòng)圖均未發(fā)現(xiàn)患者乳頭肌功能失調(diào)改變。

3 討論

3.1 冠心病乳頭肌功能失調(diào)的診斷根據(jù)全國(guó)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)本組26例中僅有6例與超聲心動(dòng)圖檢查相符合。因此, 僅憑病史、心臟體征等臨床表現(xiàn)診斷冠心病乳頭肌功能失調(diào)不夠準(zhǔn)確。從本組資料及文獻(xiàn)報(bào)道, 用M型檢查, 可探知輕度乳頭肌功能失調(diào)者表現(xiàn)為二尖瓣關(guān)閉點(diǎn)輕度后移, 嚴(yán)重時(shí)二尖瓣CD段變?yōu)榈仄缴踔料蛳麓菇担蝗羟昂笕~關(guān)閉不全時(shí),表現(xiàn)為CD段分離或多條回聲。此外, 還可見(jiàn)左室擴(kuò)大、左室流出道增寬、室間隔及左室后壁活動(dòng)幅度減低及二尖瓣前葉活動(dòng)度明顯減小等。乳頭肌斷裂時(shí), 可見(jiàn)二尖瓣游離緣有粗大回聲波, CD段下凹或有顫波及左室流量增加等的表現(xiàn)。二維于左室長(zhǎng)軸切面, 可見(jiàn)左室腔明顯擴(kuò)張, 乳頭肌回聲較相鄰組織回聲增強(qiáng)。在乳頭肌短軸, 可以直接觀察乳頭肌的厚度及收縮情況。乳頭肌斷裂時(shí), 二尖瓣前葉在收縮期超越房室環(huán)進(jìn)入左房, 前葉尖部增長(zhǎng)增粗使回聲增強(qiáng)。二尖瓣左房側(cè)可探及返流信號(hào)。結(jié)合本組病例, 診斷冠心病乳頭肌功能失調(diào)的參考標(biāo)準(zhǔn)：a .已確診為冠心病, 特別是心絞痛發(fā)作期、急性心肌梗塞過(guò)程中、心律失?；蛐牧λソ邥r(shí)。b .心尖區(qū)有新出現(xiàn)的可變性收縮期雜音及心音變化。c .超聲心動(dòng)圖證實(shí)有二尖瓣關(guān)閉不全。d .除外風(fēng)心病及其他原因所致的二尖瓣關(guān)閉不全(如腱索斷裂二尖瓣脫垂、特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄等)。

3.2 冠心病乳頭肌功能失調(diào)的臨床表現(xiàn) 乳頭肌功能失調(diào)本身無(wú)特異性癥狀, 冠心病所引起者則伴發(fā)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等的有關(guān)表現(xiàn)。重度乳頭肌功能不全時(shí),則有急性甚至致命性肺水腫發(fā)作。本組6例臨床與超聲符合組中, 2例有活動(dòng)后心慌氣短及夜間陣發(fā)性呼吸困難。本癥突出體征為心尖部易變性收縮期雜音, 有時(shí)伴有易變第四心音或收縮期喇叭音。典型雜音多在收縮中期, 亦有見(jiàn)于早期、晚期或全收縮期者。雜音性質(zhì)多為吹風(fēng)性, 放射至左腋下, 通常無(wú)震顫。有些資料將心尖第一心音亢進(jìn)、收縮期雜音及喇叭音稱為乳頭肌功能失調(diào)的三大特征。本組臨床與超聲符合組中, 3例有心尖Ⅲ級(jí)粗糙全收縮期吹風(fēng)樣雜音, 其余3例為Ⅱ級(jí)及Ⅱ～Ⅲ雜音。由于雜音變異性大, 缺乏特異性, 故以雜音為主要診斷根據(jù)的可靠性受到影響。乳頭肌功能失調(diào)的心電圖表現(xiàn), 有資料可分為三個(gè)基本類型：Ⅰ型有j點(diǎn)中、重度下降, ST段弓背上凸、輕或中度下降；Ⅱ型j點(diǎn)輕或中度下降, ST段中止于倒置的T波；Ⅲ型j點(diǎn)及ST段均明顯下降。這些表現(xiàn)亦非特異性, 本組病例心電圖分析未見(jiàn)特異性變化, 主要為慢性冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌梗塞及心律失常等表現(xiàn)。心肺DR及CT未見(jiàn)明顯特異性影像改變。