桑才華 李夢(mèng)夢(mèng) 龍德勇 蔣晨曦 李松南 郭雪原 王偉 董建增 馬長(zhǎng)生

左心室乳頭肌是連接二尖瓣環(huán)與左心室肌的重要結(jié)構(gòu)。起源于乳頭肌這一特殊結(jié)構(gòu)的室性早搏/室性心動(dòng)過速（premature ventricular contraction/ventricular tachycardia，PVC/VT）約占室性心律失常的5%［1-4］，是近年來心臟電生理研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。乳頭肌在心動(dòng)周期內(nèi)運(yùn)動(dòng)幅度較大，且存在一定解剖變異性，導(dǎo)致導(dǎo)管貼靠困難。同時(shí)由于該結(jié)構(gòu)末端與纖維性腱索相連，使PVC/VT時(shí)激動(dòng)呈末端至基底部單向傳導(dǎo)，在進(jìn)行術(shù)中標(biāo)測(cè)時(shí)常產(chǎn)生一定誤導(dǎo)。故本研究針對(duì)上述誤區(qū)，對(duì)起源于左心室乳頭肌的PVC/VT的電生理和消融特征進(jìn)行描述，以期提高導(dǎo)管消融成功率。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

連續(xù)納入2015年1月至2017年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院左心室乳頭肌起源的31例PVC/VT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）抗心律失常藥物治療無效或不耐受的癥狀性室性心律失常患者或可疑心動(dòng)過速心肌病患者；（2）既往1個(gè)月內(nèi)動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖記錄到的PVC≥10 000次/24 h，VT單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥30 s；（3）術(shù)中心腔內(nèi)超聲證實(shí)PVC/VT的成功消融靶點(diǎn)位于左心室乳頭肌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中證實(shí)PVC/VT起源于乳頭肌以外的部位，如左后/左前分支起源；（2）術(shù)中PVC/VT發(fā)作不持續(xù)或不穩(wěn)定，導(dǎo)致無法精確標(biāo)測(cè)。所有患者術(shù)前均完善常規(guī)術(shù)前檢查、心電圖和超聲心動(dòng)圖，并停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。

1. 2 手術(shù)操作

1. 2. 1 心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)的三維構(gòu)建 經(jīng)左股靜脈穿刺，置入11 F Cordis短鞘，經(jīng)短鞘送三維超聲導(dǎo)管（SoundStar導(dǎo)管，強(qiáng)生公司，美國(guó)）至右心房中部，在貼近間隔峽部進(jìn)行呼吸門控，完成后逐步構(gòu)建左右心室解剖模型。長(zhǎng)軸、短軸扇面結(jié)合，重點(diǎn)構(gòu)建乳頭肌的解剖模型。

1. 2. 2 標(biāo)測(cè)和消融 對(duì)左前乳頭肌起源的PVC/VT使用穿間隔法，左后乳頭肌起源的PVC/VT經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融。采用Navistar SmartTouch導(dǎo)管（強(qiáng)生公司，美國(guó)），PVC/VT發(fā)作下進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)。最初標(biāo)測(cè)時(shí)首先比較左前和左后乳頭肌基底部的激動(dòng)時(shí)間以初步定位PVC/VT的乳頭肌起源，隨后比較同一組乳頭肌不同分支基底部的激動(dòng)時(shí)間，最早激動(dòng)的分支即為心律失常起源部位，進(jìn)一步在該分支上標(biāo)記最早激動(dòng)點(diǎn)，記錄心電特征（圖1）。同時(shí)在部分患者中沿相應(yīng)乳頭肌瓣環(huán)側(cè)、中部及基底部進(jìn)行起博標(biāo)測(cè)。以PVC/VT最早起源處為消融靶點(diǎn)，由三維超聲同步證實(shí)最終消融有效靶點(diǎn)的部位。設(shè)置消融功率為35 W、溫度上限為43 ℃，鹽水流速為17 ml/min，放電時(shí)控制壓力導(dǎo)管貼靠在5～15 g，每點(diǎn)放電時(shí)間至少60 s。消融完畢后靜脈滴注異丙腎上腺素并觀察20 min，確定PVC/VT無復(fù)發(fā)，視為手術(shù)終點(diǎn)。

1. 3 心電特征分析

統(tǒng)計(jì)患者PVC/VT的QRS波寬度和形態(tài)特征，記錄PVC/VT消融成功即起源部位的腔內(nèi)電位特征。

1. 4 隨訪

全部患者隨訪至少12～18個(gè)月，在3、6、12個(gè)月時(shí)分別行24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查，同時(shí)隨訪期間有早搏相關(guān)癥狀則及時(shí)復(fù)查心電圖，確認(rèn)有無心律失常發(fā)作。消融成功標(biāo)準(zhǔn)：未服用任何抗心律失常藥物，體表心電圖無PVC/VT發(fā)作，24 h動(dòng)態(tài)心電圖PVC小于500次。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。分類變量以頻數(shù)和百分率表示，正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。

2 結(jié)果

2. 1 消融基線資料

本研究共納入31例起源于左心室乳頭肌的PVC/VT患者，其中男性19例（61.3%），平均年齡（47.1±10.6）歲。25例（80.6%）為初次手術(shù)，6例（19.4%）為再次手術(shù)；6例（19.4%）合并高血壓病，2例（6.5%）合并冠心??；12例（38.7%）既往曾服用美西律，16例（51.6%）曾服用胺碘酮，9例（29.0%）曾服用美托洛爾治療。所有患者無結(jié)構(gòu)性心臟病。

圖1 對(duì)乳頭肌不同分支基底部進(jìn)行粗略標(biāo)測(cè)，確定心律失常的起源分支，左圖為心腔內(nèi)超聲切面，箭頭所指為標(biāo)測(cè)導(dǎo)管所在位置，中圖為三維重建模型，右圖為腔內(nèi)電圖 A. 游離壁；B. 中間支；C. 間隔支

術(shù)中即刻消融成功率為100%（31/31）。消融靶點(diǎn)由三維超聲證實(shí)均位于乳頭肌，其中左后乳頭肌起源22例（71.0%），左前乳頭肌起源9例（29.0%）。采用35 W、43 ℃、冷鹽水灌注下消融，累積消融時(shí)間（106.7±23.9）s。無并發(fā)癥發(fā)生?；颊咧形浑S訪15（14，17）個(gè)月，3例（9.7%）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2. 2 乳頭肌起源心律失常的心電圖特點(diǎn)

心電圖左前乳頭肌起源的室性心律失常心電圖的QRS波較寬，為（156±17）ms，呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，額面電軸右偏，下壁導(dǎo)聯(lián)多變（Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波方向相反）；左后乳頭肌起源的心電圖QRS波較窄，為（147±14）ms，下壁導(dǎo)聯(lián)多主波向下。兩種乳頭肌起源心律失常的胸前導(dǎo)聯(lián)移行均在V3～V5。

2. 3 解剖及電生理特點(diǎn)

心腔內(nèi)超聲重建時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩種乳頭肌均為雙分支患者24例（77.4%），一支乳頭肌為單分支5例（16.1%，左前乳頭肌4例，左后乳頭肌1例），一支乳頭肌為三分支乳頭肌2例（6.5%，均為左后乳頭?。?1例患者中22例（71.0%）PVC/VT起源于乳頭肌中段，6例（19.4%）起源于乳頭肌基底部，僅3例（9.7%）起源于乳頭肌臨近腱索處（圖2）。

標(biāo)測(cè)到的最早激動(dòng)點(diǎn)平均領(lǐng)先體表QRS波（28±11）ms，28例（90.3%）患者消融在有效靶點(diǎn)處，15例（48.4%）患者可記錄到高頻或碎裂電位（圖3）。對(duì)乳頭肌進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)分別起搏乳頭肌腱索段、中段和基底部時(shí)，患者的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖形態(tài)相似（圖4）。起搏信號(hào)到心室波距離SV間期在腱索段最長(zhǎng)（52.0±8.5）ms，中段其次（32.5±5.7）ms，基底部最短（13.1±4.1）ms。電生理標(biāo)測(cè)提示PVC激動(dòng)順序由PVC處傳向同支乳頭肌其他部位，再由基底部心肌組織傳導(dǎo)到其他乳頭肌根部，進(jìn)而傳導(dǎo)到其他乳頭肌中段和腱索段。

3 討論

本研究對(duì)乳頭肌起源室性心律失常的導(dǎo)管消融病例進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，單支乳頭肌前向傳導(dǎo)出口相同，起搏標(biāo)測(cè)有助于鑒別早搏起源于哪一支乳頭肌，在該乳頭肌精細(xì)激動(dòng)標(biāo)測(cè)可發(fā)現(xiàn)最佳靶點(diǎn)。多數(shù)乳頭肌起源PVC/VT位于乳頭肌中段，在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行消融可獲得較滿意的效果。

3. 1 心電圖特點(diǎn)

左前乳頭肌因與左前分支解剖位置臨近，心電圖有時(shí)相似難以區(qū)分，既往曾有誤將左前乳頭肌起源的PVC/VT診斷為左前分支VT，因而導(dǎo)致反復(fù)在室間隔區(qū)標(biāo)測(cè)浦肯野電位消融失敗的病例發(fā)生［5］。本研究中左前乳頭肌起源的PVC/VT體表心電圖QRS波相對(duì)較寬，因此較易與分支起源心律失常進(jìn)行區(qū)分；而起源于左后乳頭肌的PVC/VT體表心電圖QRS波窄，與分支起源心律失常較難鑒別，其特點(diǎn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，下壁導(dǎo)聯(lián)多呈主波向下圖形，V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下為主［6］。但通常分支起源室性心律失常QRS波寬度往往小于130 ms，V1導(dǎo)聯(lián)呈rR’型，且肢體導(dǎo)聯(lián)往往存在q波。

3. 2 電生理特點(diǎn)

本研究對(duì)乳頭肌進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)后發(fā)現(xiàn)，乳頭肌在腱索段、中段到基底部的起搏心電圖圖形一致，而SV間期逐漸縮短，激動(dòng)標(biāo)測(cè)提示PVC/VT從起源點(diǎn)向基底部傳導(dǎo)，再由基底部向其他乳頭肌根部傳導(dǎo)，繼而逆向傳導(dǎo)至同組不同的乳頭肌。這些結(jié)果提示乳頭肌彼此之間絕緣，標(biāo)測(cè)乳頭肌時(shí)應(yīng)首先對(duì)乳頭肌的根部進(jìn)行標(biāo)測(cè)比較，確定PVC/VT起源于哪支乳頭肌，隨后再進(jìn)一步精細(xì)標(biāo)測(cè)同一支乳頭肌的不同部位，以確定最早起源點(diǎn)。

3. 3 靶點(diǎn)圖特點(diǎn)

圖3 乳頭肌室性早搏消融靶點(diǎn)示意圖

圖4 乳頭肌起源的室性早搏/室性心動(dòng)過速起搏標(biāo)測(cè)心電圖和SV間期

Doppalapudi等［7］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于乳頭肌起源PVC患者來說，只有在竇性心律時(shí)可在部分患者的最早起源點(diǎn)處記錄到浦肯野電位，PVC發(fā)作時(shí)則該電位消失，從而推測(cè)乳頭肌PVC并非分支起源，而與心室肌直接相關(guān)。但Good等［3］的研究與上述研究結(jié)果相左。Yokokawa等［8］更認(rèn)為這種高頻電位是消融成功的重要標(biāo)志之一。本研究支持后兩者觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)仍有部分PVC成功靶點(diǎn)處存在高頻電位，但其與傳統(tǒng)浦肯野纖維電位存在區(qū)別：該電位振幅更低且碎裂，提示并非傳統(tǒng)的浦肯野纖維電位。這一發(fā)現(xiàn)與李世倍等［9］研究一致。該研究進(jìn)一步推測(cè)該電位成分可能為局部肌肉組織異常興奮所致，但這個(gè)假說尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。同時(shí)，越靠近基底部起源，其標(biāo)志性的電位越碎裂，越靠近腱索端、中段電位越高頻清晰。對(duì)于無法記錄到該電位的患者，其心律失常起源點(diǎn)可能位于乳頭肌深部，但局部放電多能消除心律失常的基質(zhì)。對(duì)于乳頭肌肥厚患者來說，傳統(tǒng)消融損傷可能難以到達(dá)靶點(diǎn)，或可嘗試圍繞乳頭肌基底部進(jìn)行大面積的環(huán)狀消融策略。

3. 4 消融特點(diǎn)

前組乳頭肌走行臨近心室側(cè)壁，心室中腱索、瓣膜等結(jié)構(gòu)嚴(yán)重影響導(dǎo)管貼靠和到位，因此導(dǎo)致在該區(qū)域內(nèi)經(jīng)主動(dòng)脈擬行入徑進(jìn)行導(dǎo)管操作較困難［5，10-11］。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，使用穿間隔法可獲得良好貼靠，但導(dǎo)管到達(dá)乳頭肌的中間及心尖段（左心室乳頭肌的基底部）時(shí)則有一定困難，針對(duì)此情況應(yīng)通過主動(dòng)脈逆行途徑進(jìn)行貼靠［5，12］。目前的文獻(xiàn)中，乳頭肌起源PVC/VT的導(dǎo)管消融多采用主動(dòng)脈逆行法，Rubino等［13］研究中逆行法即時(shí)成功率100%，但存在40%復(fù)發(fā)率。根據(jù)本研究經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)采用順行穿間隔法完成，提示該途徑可能是消融此類心律失常的重要方法。考慮到左前乳頭肌更靠近左側(cè)游離壁，順行后經(jīng)過二尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)支撐導(dǎo)管，更有利于導(dǎo)管的穩(wěn)定。

本研究樣本量較小，但心電特征的共性較為明顯，具有一定的參考意義。此外本研究隨訪時(shí)間較短，雖目前沒有發(fā)現(xiàn)乳頭肌功能不良、房室瓣反流、血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，仍需更長(zhǎng)期的隨訪和觀察以確定患者的臨床預(yù)后。

對(duì)于左心室乳頭肌起源的PVC/VT來說，起搏標(biāo)測(cè)有助于心律失常起源點(diǎn)的初步定位，由于各乳頭肌之間的傳導(dǎo)相互絕緣，最終靶點(diǎn)的確定需要對(duì)單支乳頭肌進(jìn)行精細(xì)的激動(dòng)標(biāo)測(cè)，在心腔內(nèi)超聲的指導(dǎo)下貼靠壓力5～15 g即可達(dá)到較滿意的臨床效果。