王思雨，李 京，韓佳琪，陳紅麗，袁新壹，彭 爽，劉 雯，劉曉嵩 (濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067)

三尖瓣復(fù)合體主要由前、后及隔側(cè)乳頭肌(papillary muscles,PM)通過腱索與瓣膜相連接，其功能與PM的形態(tài)、數(shù)量以及連接腱索的情況密切相關(guān)。當(dāng)PM數(shù)量較多時(shí)，由于每個(gè)PM均連接相應(yīng)的腱索，若該P(yáng)M發(fā)生缺血，便會(huì)導(dǎo)致部分腱索功能障礙，影響瓣膜開啟或關(guān)閉[1]。在每個(gè)心動(dòng)周期中，PM的收縮早于右心室，這是為了更快地連接瓣膜并減少反流，否則容易引起PM功能紊亂；有些PM會(huì)形成復(fù)合體，減緩血流速度，造成肺動(dòng)脈血栓[2]。Aktas等[3]通過尸檢的方式發(fā)現(xiàn)，400例心標(biāo)本中有39例具有2個(gè)前乳頭肌。Nigri等[4]報(bào)道隔側(cè)乳頭肌的缺如率為21.5%。在心臟手術(shù)中，可能會(huì)遇到變異的PM影響心肌運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，并最終導(dǎo)致心功能下降。目前的文獻(xiàn)資料對(duì)于右心室PM的研究較少，臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)尚不充分,因此，本研究擬通過解剖右心室，觀察并描述PM的數(shù)量、形態(tài)變異等特征，為三尖瓣復(fù)合體疾病的影像學(xué)診斷及外科治療提供相關(guān)參考。

1 材料與方法

1.1 材料

50例結(jié)構(gòu)完整的成人心標(biāo)本由濟(jì)寧市紅十字會(huì)受捐獲得，經(jīng)10%福爾馬林溶液灌注固定，以游標(biāo)卡尺(精確度0.01 mm)測(cè)量。

1.2 方法

清除心包，沿前室間溝切開心前壁，將右心室前壁的左緣切開，暴露隔緣肉柱，將右心室前壁向前下翻開，完全暴露前、后、隔側(cè)乳頭肌及其相連的腱索、瓣膜等，清除心室腔、腱索及瓣膜附著處的血塊等雜質(zhì)，并沖洗干凈。觀察PM的形態(tài)及變異情況，測(cè)量PM根部至其頂點(diǎn)的距離，作為其長(zhǎng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

根據(jù)PM頂部與根部的形態(tài)特征，可分為頂部變異及根部變異。PM的頂部變異可呈二分型或三分型，即PM的上端分別形成2個(gè)頭或3個(gè)頭，并與相應(yīng)的腱索連接(圖1a、b)，本研究50例標(biāo)本中頂部呈二分型27例，呈三分型5例。PM的根部變異主要體現(xiàn)在根部由2條或3條肌束組成(圖1c、d)，本研究 50例標(biāo)本中14例具有2個(gè)根，1例具有3個(gè)根。右心室各PM的數(shù)量、根部數(shù)量、頂部分支數(shù)及長(zhǎng)度見表1。

表1 右心室各PM的數(shù)量、根部數(shù)量、頂部分支數(shù)及長(zhǎng)度(n=50)

a：前乳頭肌的頂部分成2個(gè)頭；b：前乳頭肌的頂部分成3個(gè)頭；c：前乳頭肌的根部由3條肌束組成；d：后乳頭肌的根部由2條肌束組成圖1 右心室PM的解剖學(xué)變異

當(dāng)前乳頭肌根部數(shù)量為1個(gè)時(shí)，其頂部為二分型14例，三分型3例；根部為2個(gè)時(shí)，其頂部為二分型2例，三分型2例。當(dāng)后乳頭肌根部數(shù)量為1個(gè)時(shí)，其頂部為二分型7例；根部為2個(gè)時(shí)，其頂部為二分型3例，三分型1例。當(dāng)隔側(cè)乳頭肌根部數(shù)量為2個(gè)時(shí)，其頂部為二分型1例。

3 討論

在心臟的發(fā)育期，右心室的內(nèi)壁會(huì)出現(xiàn)大量小梁狀的突起，這些突起向著心腔生長(zhǎng)，大的突起逐步演變成PM，而小的突起或者逐漸退化，或者依附于PM形成類似分叉的形態(tài)[5]。右心室PM的數(shù)量、形態(tài)等存在多種變異，其解剖學(xué)特征就像人類的指紋一樣獨(dú)特[5]。

研究表明，右心室PM的數(shù)量可為2～9個(gè)，多數(shù)情況下為2～3個(gè)[6-7]。前乳頭肌較粗大容易辨認(rèn)，后乳頭肌根部常由2～3條肌束組成，而隔側(cè)乳頭肌形態(tài)較小甚至缺如。Aktas等[3]發(fā)現(xiàn)，PM的數(shù)量為2～9個(gè)，最常見的是3個(gè)；而前乳頭肌僅為1支的比例達(dá)80.5%。本研究觀察到PM的數(shù)量為2～7個(gè)，且前乳頭肌僅為1支的比例達(dá)90%，這與既往部分研究結(jié)果相似。Nigri等[4]認(rèn)為，即使前乳頭肌的數(shù)量增加，從形態(tài)上看大多數(shù)仍屬于獨(dú)立的肌腹，即它們的頂端分別被腱索牽拉著，且與其他肌腹無聯(lián)系。Bhadoria等[8]解剖56例右心室發(fā)現(xiàn)，10%的標(biāo)本中前乳頭肌具有雙肌腹。在法醫(yī)學(xué)的研究中，前乳頭肌雙肌腹常發(fā)生于男性，且常出現(xiàn)隔側(cè)乳頭肌缺如的情況[3]。Aktas等[3]認(rèn)為，當(dāng)前乳頭肌呈雙肌腹時(shí)，在前乳頭肌與隔側(cè)乳頭肌之間常具有肌束聯(lián)系，三者呈現(xiàn)“H”或“N”形。既往研究顯示，后乳頭肌的數(shù)量一般不超過4個(gè)[9]；而Muraleedharan等[7]曾報(bào)道過7個(gè)后乳頭肌的情形。本研究結(jié)果顯示，3個(gè)后乳頭肌已屬于較少見的類型。Saha等[9]的研究表明，雙前乳頭肌與雙后乳頭肌的發(fā)生率分別是15.38%和26.92%，它們之間可能具有相互平行的無連接狀態(tài)，亦有通過肌組織連接而出現(xiàn)的“N”或“H”形[10]。

PM的頂部形態(tài)也存在許多異常。Bhadoria等[8]認(rèn)為，前乳頭肌的頂部常出現(xiàn)二分型變異，而后乳頭肌則多發(fā)生三分型變異。Nigri等[4]解剖79例心標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，前乳頭肌出現(xiàn)二分型變異的比例為19%；隔側(cè)乳頭肌呈二分型及三分型變異的比例分別為16.5%及12.7%；而后乳頭肌的頂部出現(xiàn)2、3、4個(gè)頭的比例分別為46.8%、21.5%及6.3%。在印度的阿拉哈巴德地區(qū)，52例右心室中前乳頭肌頂部呈二分型5例，三分型2例；后乳頭肌頂部二分型與三分型的數(shù)量分別為4例和2例[11]。Aktas等[3]認(rèn)為前乳頭肌呈圓錐形與心源性猝死相關(guān)，其原因在于PM頂部是血供的末端，心梗發(fā)生后，心肌發(fā)生破裂出血，若是波及整個(gè)PM，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的反流，增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)；然而若是只影響PM頂部的某個(gè)小突起，那便僅僅影響部分腱索，因此PM的頂端分叉有時(shí)候又是有益的。

Skwarek等[12]細(xì)致地研究了右心室PM的形態(tài)，并將PM劃分為16個(gè)類型，其中1～4型PM呈現(xiàn)為1個(gè)整體，分別含有1～4個(gè)PM；5～9型呈現(xiàn)為2組，分別含有2～5個(gè)PM；10～13型呈現(xiàn)為3組，分別含有 3～7個(gè)PM；14～16型呈現(xiàn)為4組，分別含有4～6個(gè)PM。經(jīng)過分析統(tǒng)計(jì)，Skwarek等[12]認(rèn)為，前乳頭肌常由2～4個(gè)肌腹組成，且頂部發(fā)出4個(gè)頭；后乳頭肌數(shù)量為2個(gè)，且頂部呈二分型最多見；而隔側(cè)乳頭肌數(shù)量為1個(gè)最多見，這是對(duì)PM的系統(tǒng)性描述。

在臨床上，PM缺陷會(huì)嚴(yán)重危及患者生命。Ozgur等[13]對(duì)由于PM發(fā)育不良導(dǎo)致心室肌發(fā)育致密化不全的患兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，有27%的患兒出現(xiàn)精神與運(yùn)動(dòng)遲緩，有69%的患兒因心衰而死亡，且心室肌發(fā)育致密化不全的確診時(shí)間越早，患兒預(yù)后越差。本文研究三尖瓣P(guān)M的特點(diǎn)及變異，其結(jié)果顯示，PM頂部以單頭型為主，二分型變異更多地發(fā)生在前乳頭肌，并多于三分型變異。這些分類信息有助于外科醫(yī)生對(duì)心腔內(nèi)血液反流、PM缺血等疾患進(jìn)行正確的診斷與治療。今后將從影像學(xué)角度，進(jìn)一步觀察PM與瓣膜的特點(diǎn)，以期更好地服務(wù)臨床工作。