鄧信昌

雙鋼板內(nèi)固定加髂骨植骨治療脛骨平臺粉碎性骨折的臨床療效觀察

鄧信昌

目的探討脛骨平臺粉碎性骨折采用雙鋼板內(nèi)固定加髂骨植骨治療的臨床效果。方法選擇本院2009年8月至2011年8月收治的脛骨平臺粉碎性骨折患者60例，隨機(jī)分為兩組，對照組30例采用單純T形鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀察組30例采用雙鋼板內(nèi)固定加髂骨植骨治療，就兩組臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果觀察組30例中，優(yōu)26例，良2例，差2例，優(yōu)良率為93.3%；對照組30例中，優(yōu)19例，良5例，差6例，優(yōu)良率為80%。兩組優(yōu)良率比較觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論脛骨平臺粉碎性骨折采用雙鋼板內(nèi)固定加髂骨植骨治療，可降低致殘率，提高治療效果，改善患者的生存質(zhì)量。

雙鋼板內(nèi)固定；髂骨植骨；脛骨平臺粉碎性骨折

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者60例，男46例，女14例，年齡21～72歲，平均(42.5±3.1)歲。致傷原因：交通意外傷37例，擠壓傷7例，墜落傷13例，其他3例。1例合并半月板損傷，4例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，6例合并交叉韌帶損傷。32例為閉合性損傷，28例為開放性損傷。12例合并腓骨小頭骨折。依據(jù)Schatzker’s分型標(biāo)準(zhǔn)對骨折進(jìn)行分型，24例為Ⅱ型，19例為Ⅳ型，11例為Ⅴ型，6例為Ⅵ型。隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，兩組在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均行硬膜外麻醉，屈曲膝關(guān)節(jié)，開放性骨折常規(guī)處理創(chuàng)面，行關(guān)節(jié)面復(fù)位，手術(shù)切口依據(jù)骨折類型和部位進(jìn)行合理選擇。對照組30例采用單純T形鋼板內(nèi)固定。對照組30例采用雙鋼板內(nèi)固定加自體髂骨植骨術(shù)，具體操作如下：Ⅱ、Ⅳ型骨折從髂骨內(nèi)緣3 cm開始，行膝旁前內(nèi)側(cè)切口，弧形向前下到達(dá)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣處并沿脛骨內(nèi)側(cè)向下延伸；或從髕骨外緣3 cm處前外側(cè)切口開始，弧形經(jīng)距腓骨小頭前上呈1 cm處到達(dá)脛骨結(jié)節(jié)外緣位置并沿脛骨外側(cè)向下延伸，依據(jù)患者內(nèi)固定所需和骨折類型對延伸的長度進(jìn)行設(shè)定；將關(guān)節(jié)囊部分切開1～2 cm左右，經(jīng)半月板下途徑向膝關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)入，拉開半月板，將塌陷關(guān)節(jié)面暴露，對關(guān)節(jié)面在直視下復(fù)位。Ⅴ、Ⅵ型骨折取Y形切口或膝前正中切口，共同翻起皮膚和皮下組織，在防止皮瓣壞死的前提下，將膝關(guān)節(jié)及骨折端充分暴露，以利于對有無合并損傷進(jìn)行探查，將塌陷的骨折平臺在直視下撬開，對骨折塊進(jìn)行復(fù)位，在處理被掀起或已破碎的關(guān)節(jié)軟骨時，若為未完全游離情況，需采用可吸收線進(jìn)行固定縫合；取自體髂骨對骨缺損進(jìn)行處理，在C臂X線機(jī)下行雙鋼板內(nèi)固定，切除或修補(bǔ)損傷半月板，依據(jù)韌帶損傷的程度和部位行重建和修復(fù)。嚴(yán)重粉碎性骨折的患者，給予3～4周的石膏托固定后行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉器(CPM)訓(xùn)練，負(fù)重在術(shù)后3個月后進(jìn)行；固定較牢固者，CPM術(shù)后2～3 d即可進(jìn)行。

1.3療效評定 對患者行平均12個月的隨訪，依據(jù)行走步態(tài)、膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度、疼痛程度、活動范圍，按Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組30例中，優(yōu)26例，良2例，差2例，優(yōu)良率為93.3%；對照組30例中，優(yōu)19例，良5例，差6例，優(yōu)良率為80%。兩組優(yōu)良率比較觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

注：*與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

臨床膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，脛骨平臺骨折比較多發(fā)和常見，因骨折發(fā)生塌陷、劈裂，極易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙，具有高致殘率，采取有效的手術(shù)方法，使關(guān)節(jié)面接近解剖復(fù)位或達(dá)到解剖復(fù)位并妥善內(nèi)固定，可在術(shù)后早期即行功能鍛煉，利于預(yù)后康復(fù)。脛骨平臺骨折多由松質(zhì)骨組成，在承受高能量創(chuàng)傷或受到外力擠壓后易發(fā)生塌陷或骨折，臨床多塊骨折塊同時存在較為常見，在術(shù)中對骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)較難把握，故在復(fù)位脛骨平臺骨折時面臨一定棘手性。依據(jù)開放治療脛骨平臺骨折的原則，以保持關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)的活動度、穩(wěn)定性、無疼痛、關(guān)節(jié)面具有準(zhǔn)確的軸線、平整，并對創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行有效預(yù)防為目的[2]。開放治療脛骨平臺骨折，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的骨折進(jìn)行處理，切開對關(guān)節(jié)面最大限度的復(fù)位，使關(guān)節(jié)碎骨片盡量達(dá)到解剖復(fù)位及獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定，以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生。雖行開放復(fù)位對保證手術(shù)效果有非常重要的意義，但患者病情超過救治條件或受自身情況限制無法實(shí)施手術(shù)時，臨床可對骨折部行早期鍛煉和牽引，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本次研究中，觀察組采用雙鋼板內(nèi)固定加髂骨治療脛骨平臺粉碎性骨折，臨床有效率高于單純T形鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示雙鋼板內(nèi)固定加髂骨植骨可使患者骨折部分獲得牢固固定，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生修復(fù)，具有十分積極的臨床意義。

另外，在對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行固定治療中，術(shù)后早期功能鍛煉是促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效方法，臨床多鼓勵患者在術(shù)后第2 d即開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，CPM鍛煉在術(shù)后第3～4 d即可進(jìn)行，使肌力盡快得到恢復(fù)，并可使膝關(guān)節(jié)功能加強(qiáng)，最大限度的降低致殘率，在早期即可修復(fù)軟骨和骨折，對膝關(guān)節(jié)可能發(fā)生的粘連情況進(jìn)行有效預(yù)防，在患者為交叉韌帶損傷或嚴(yán)重粉碎性骨折時，可行石膏托固定，CPM鍛煉在術(shù)后4～6周開時，骨折線在術(shù)后2～3個月X線片檢查顯示模糊后可負(fù)重。

臨床需掌握雙鋼板內(nèi)固定的手術(shù)要點(diǎn)，術(shù)中將脛骨平臺充分顯露，確定手術(shù)入路，使骨折獲得良好的復(fù)位，以促進(jìn)關(guān)節(jié)面修復(fù)和骨折愈合，有效解剖復(fù)位還可降低手術(shù)后膝關(guān)節(jié)畸形發(fā)生率，使穩(wěn)定性得到保障，降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。同時確立脛骨平臺復(fù)位的基準(zhǔn)標(biāo)志，采用自體髂骨對骨缺損進(jìn)行適度植骨，手術(shù)操作需在X光透視下進(jìn)行，臨床還需對內(nèi)固定材料進(jìn)行合適選擇，依據(jù)骨折類型行雙鋼板內(nèi)固定，盡可能的將脛骨平臺解剖關(guān)系恢復(fù)，在促進(jìn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的前提下，使膝關(guān)節(jié)在早期即可開展功能鍛煉，促進(jìn)創(chuàng)傷恢復(fù)。

總之，脛骨平臺粉碎性骨折采用雙鋼板內(nèi)固定加髂骨植骨治療，可降低致殘率，提高治療效果，改善患者的生存質(zhì)量。

[1] 楊德福，張功林，章鳴，等.混合式支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療高能量脛骨平臺骨折.中國骨傷，2009，22(3)：219-220.

[2] Gosling T, Sehandelmaier P, Muller M, et al. Single lateral locked crew plating of bicondylar tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res,2005,439:207.

525000 茂名市人民醫(yī)院骨二科

近年來，社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展帶動了交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)達(dá)，脛骨平臺粉碎性骨折發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，因脛骨平臺位于關(guān)節(jié)內(nèi)，由松質(zhì)骨構(gòu)成，在處理上存在一定難度，保守非手術(shù)治療效果多不理想，手術(shù)內(nèi)固定為首選的處理手段[1]。本次研究選擇茂名市人民醫(yī)院2009年8月至2011年8月收治的脛骨平臺粉碎性骨折患者60例，隨機(jī)分為兩組，對照組30例采用單純T形鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀察組30例采用雙鋼板內(nèi)固定加髂骨植骨治療，就兩組臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。