鄭成勝 姚志喜

股骨髁上骨折內固定失敗的治療

鄭成勝 姚志喜

目的總結股骨髁上骨折內固定失敗再骨折的治療方法和療效。方法2000年2月至2012年4月，手術治療股骨髁上骨折采用股骨髁支持鋼板內固定失敗再骨折17例，男11例，女6例；年齡32～69歲，平均47歲。采用逆行交鎖髓內釘治療12例，動力髁螺釘(DCS) 治療5例，均采用植入自體髂骨。術后早期患肢等長收縮鍛煉和連續(xù)被動活動(CPM)鍛煉膝關節(jié)功能，后期被動與主動鍛煉，輔以輔助治療。結果隨訪6～36個月，平均8個月。17例患者骨不連均愈合，愈合時間最長14個月，最短6個月，平均7.6個月。膝關節(jié)活動范圍從平均56°(10°～90°)增加至平均85°(40°～120°)。15例療效優(yōu)良，2例可。結論根據再骨折發(fā)生的原因和骨質條件，選擇采用逆行交鎖髓內釘或動力髁螺釘，穩(wěn)固植骨，輔以物理治療和中藥治療，療效可靠，功能恢復較好。

股骨髁上骨折；內固定失??；逆行交鎖髓內釘；動力髁螺釘

1 資料與方法

1.1一般資料 2000年2月至2012年4月，收治股骨髁上骨折內固定失敗再骨折17例，男11例，女6例，平均年齡47歲(32～69歲)，左7例，右10例；術后發(fā)生時間3～15個月，平均4.8個月。根據再骨折發(fā)生的原因和骨質條件，分別采用逆行交鎖髓內釘或動力髁螺釘手術固定，穩(wěn)固植骨，輔以物理治療和中藥治療。

1.2術前準備 所有患者術前行血常規(guī)檢查，測定紅細胞沉降率和C反應蛋白，以排除存在隱性感染。常規(guī)術前患肢靜脈血管彩超，確定有無下肢深靜脈血栓。X線檢查，必要時行患處CT檢查，以了解骨折移位、骨質愈合情況、硬化死骨、髓腔是否通暢，有沒有骨缺損等，確定采用何種內固定材料。對明顯有硬化死骨、髓腔不通暢， 有較長骨缺損病例采用動力髁螺釘(DCS)內固定治療5例，12例骨質條件好，無明顯骨缺損，采用逆行髓內釘治療。

1.3手術方法 ①逆行交鎖髓內釘組：在連續(xù)硬膜外麻醉后患者取仰臥位，沿原切口部，依次切開皮膚各層，分離顯露斷裂鋼板并取出，清理修整骨折斷端，打通髓腔，骨折復位，復位鉗臨時固定。膝關節(jié)屈曲40°～60°，取髕下髕韌帶正中切口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，縱行切開髕韌帶，切開關節(jié)囊，分開脂肪墊，顯露髁間窩，自髁間窩前約1 cm用髓腔鉆孔器鉆孔(后交叉韌帶的股骨附麗點的前方約1 cm)，逆行插入圓頭導針，用直徑9～12 mm髓腔銼順行擴髓，擴髓后拔出圓頭導針，經測量后選擇直徑為11 m，合適長度倒打釘從髁間窩開口處插入，釘尾至股骨髁間窩的軟骨下2 mm。術中應注意防止患肢短縮及旋轉，骨折遠、近端用瞄準器分別以2枚螺釘自外側向內側鎖定。術中透提示對位對線好，髓內釘、交鎖螺釘大小長度均合適。②動力髁螺釘(DCS)組：在連續(xù)硬膜外麻醉后患者取仰臥位，膝關節(jié)置屈曲15°～30°，沿原切口部，依次切開皮膚各層，分離顯露斷裂鋼板并取出，清理修整骨折斷端，清除硬化死骨打通髓腔，直視下復位,對位對線滿意后，嚴格按照操作規(guī)程外側植入動力髁螺(DCS)。

兩組患者均采用自體髂骨大量穩(wěn)定植骨。術后應用抗生素7～10 d預防感染，切口負壓引流管留置，24～48 h后拔除。

1.4術后處理 術后不需石膏外固定，要求早期功能鍛煉，遵循早鍛煉，晚負重原則。術后第1天開始教育行股四頭肌等長收縮鍛煉，配合踝關節(jié)背伸跖屈和直腿抬高，CPM機活動膝關節(jié)，后期被動與主動鍛煉，輔以輔助治療。8周后扶拐不負重，12周骨痂增多，扶拐逐漸負重，16～20周完全負重，術后5～8個月膝關節(jié)屈伸功能逐漸恢復。

2 結果

所有17例患者術后切口全部一期愈合；手術時間130～160 min，平均145 min；術中無輸血，出血量約300～450 ml。隨訪6～36個月，平均8個月。骨折均愈合，愈合時間最長14個月，最短6個月，平均7.6個月。治療效果按Lysholm等膝關節(jié)功能評分標準[2]，優(yōu)良15例，可2例。膝關節(jié)活動范圍從平均56°(10°～90°)增加至平均85°(40°～120°)。2例骨質條件差，骨折術后固定時間長，1年后骨折愈合，膝關節(jié)活動范圍一般，但日?；顒訜o影響。

3 討論

3.1股骨髁上骨折術后內固定失敗再骨折的原因

3.1.1股骨髁上骨折術后骨不連的發(fā)生與其解剖結構具有密切相關性。該處為股骨干與股骨髁的連接部,是密質骨與松質骨的移行部，其周圍肌肉發(fā)達，使股骨髁上成為高應力集中區(qū)。而股骨髁上骨折多見于高能量暴力損傷，骨折多為開放性、多段性、粉碎性骨折，此類型骨折很容易造成股骨髁上骨不連[3，4]。本組13例為復雜骨折，復位固定后內側有部分骨缺損。

3.1.2醫(yī)源性 骨折愈合和功能恢復的關鍵是良好復位和堅強固定，目前股骨髁上骨折多采用手術治療。但手術創(chuàng)傷大,骨膜過多剝離,影響斷端血供；骨折粉碎易形成骨缺損，術中無穩(wěn)定植骨；一種內固定材料難以適用于所有的骨折，內固定器材是否牢固、可靠，是直接影響手術效果的關鍵[6]。常規(guī)用于治療股骨髁上骨折的內固定材料是鋼板螺釘系統(tǒng)，由于其彈性模量遠遠大于皮質骨的彈性模量，肢體活動時大部分負荷經鋼板傳遞，骨折端所受生理應力刺激明顯減少，因此很容易出現鋼板下骨質疏松、骨折愈合慢，特別是骨折處內側復位欠佳或骨缺損，應力集中于鋼板，易造成鋼板斷裂。本組2例嚴重粉碎骨折，骨缺損，術中血供破壞多，穩(wěn)定差，制動時間長，再次手術后骨折愈合慢，膝關節(jié)功能恢復差。

3.1.3術后功能鍛練不當或過早負重 在骨折術后愈合過程中，如果受到不利于骨折愈合的應力干擾就會影響骨折修復的正常進行。臨床上常見的肌肉收縮力和肢體的重力，不合理的鍛煉方式等，對骨折端之間造成剪應力和扭轉應力，在骨折斷端之間產生不利骨折愈合的活動，影響骨折的正常修復過程，必然導致骨折延遲愈合或骨不連的發(fā)生[5]。本組有6例患者為術后無定期隨訪，過早下地勞動，出現骨不連。二次手術后加強規(guī)范術后康復鍛煉，骨折愈合好。

3.2內固定材料的選擇 保證骨折穩(wěn)定性是治療骨不連的重要基礎。患者長期肢體活動受限，關節(jié)活動范圍差，術后需要盡早行功能鍛煉，也需要堅強的內固定保證，所以在選擇固定材料時，必須更加慎重。逆行交鎖髓內釘和動力髁螺釘(DCS)是最主要的內固定方式[6]。逆行交鎖髓內釘是髓心固定，固定牢靠，逆行交鎖髓內釘從膝關節(jié)進入,可以牢固固定股骨遠1/3,抗旋轉,抗成角,防止骨端分離。在堅強內固定的基礎上進行有效植骨,可獲得滿意的治療結果。但骨折端髓腔與髓內釘間有空隙時，穩(wěn)定性降低; 動力髁螺釘(DCS)為偏心固定方式，固定時對軟組織剝離多，血運破壞較大，在對側骨折處缺損，容易導致鋼板疲勞斷裂。術中咬除斷端間硬化骨，打通髓腔，修整骨折端盡可能使內測穩(wěn)定。加用穩(wěn)定植骨。術后愈合良好。

3.3注意事項 ①術前準備要充分，必須排除感染及是否有患肢深靜脈血栓形成。②骨折端的清理修整，去除死骨，打通髓腔。③盡可能解剖復位。④髂骨取骨植骨。許多年以來，治療骨不連最常用的方法就是植骨[7]。自體植骨具有組織相容性好，無排斥反應，量可控，所以，對于骨不連患者植骨，本組均采用自體髂骨，骨塊與碎骨條相結合，植骨應穩(wěn)定，有益于骨愈合。

3.4近年來，骨不連的輔助性治療作用受到臨床醫(yī)生的重視。低強度脈沖式超聲波治療(LIUS)、高壓氧、體外沖擊波 (ESWT)、自體骨髓移植、中藥內服或外洗等在骨折的治療過程中起著重要的作用，值得我們重視。

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458000 河南省鶴壁市人民醫(yī)院

股骨髁上骨折一般是由高能量創(chuàng)傷所致，骨折類型復雜，伴有軟組織損傷重，治療較為棘手，術后骨不連的發(fā)生率約為0%～4%[1]。近年來交通事故增多，復雜股骨髁上骨折發(fā)病率增加。因骨折部嚴重軟組織損傷、骨質的明顯疏松以及醫(yī)源性所導致的骨不連臨床上時有發(fā)生，其處理較為困難。作者自2000年2月至2012年4月采用逆行髓內釘或動力髁螺釘(DCS)治療股骨髁上骨折術后內固定物失敗再骨折17例，臨床療效好，現總結如下。