覃林珍 魏巍 王健

探討老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的療效

覃林珍 魏巍 王健

目的探討老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的臨床治療療效。方法選取本院呼吸科106例老年COPD合并肺結(jié)核患者，給予對(duì)癥、抗結(jié)核等綜合治療，并通過觀察患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)來評(píng)價(jià)其治療效果。結(jié)果在觀察的106例患者中，做痰結(jié)核菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰為 89例患者(83.96%)；肺紋理恢復(fù)正常或好轉(zhuǎn)、結(jié)核病灶縮小者為75例(70.75%)，胸片病灶無明顯變化者為31例(29.25%)； 結(jié)局死亡者為3例(2.8%)。結(jié)論老年COPD合并肺結(jié)核患者如果能被早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、正規(guī)治療，可顯著提高患者治愈率、延長(zhǎng)患者生存期及生活質(zhì)量。

老年；慢性阻塞性肺疾??；肺結(jié)核

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科2011年01月至2012年12月收治的106例老年COPD合并肺結(jié)核患者，其中男56例，女50例，年齡在56～86歲之間，平均72.5歲，COPD患者的病史在6～10年是22例，11～25年是78例，25年以上是為6例。在106例患者中，86例有吸煙史，其中男69例，女17例，煙齡20～68年。所有COPD患者按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合輕度病型為30例，中度為72例，重度為4例。67例患者均無明顯的結(jié)核接觸史。初治肺結(jié)核患者為89例，復(fù)治患者為17例。合并肺結(jié)核的時(shí)間，小于半年的26例，半年至一年的74例，一年以上的為6例。肺結(jié)核均為Ⅲ型。106例患者中有合并癥的有96例，其中合并高血壓的23例，糖尿病的26例，肺心病的30例，呼吸衰竭的14例，支氣管肺感染的8例，惡性腫瘤的為6例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①患者長(zhǎng)期有咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等呼吸道癥狀，咳嗽初呈間斷性，晨起為著，逐漸發(fā)展呈持續(xù)性，伴咳痰，為白色粘痰，晨起較多，勞累時(shí)常出現(xiàn)呼吸困難，隨著病情的發(fā)展日?；顒?dòng)或休息時(shí)均可呈現(xiàn)呼吸困難。②肺功能監(jiān)測(cè)：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC%<70%。③胸片：患者肺紋理增多、走形紊亂；肺容積增多，呈過度充氣征；胸廓為桶狀胸，肋骨走形平直、胸腔前后直徑增長(zhǎng)等表現(xiàn)。根據(jù)上述表現(xiàn)診斷為慢性阻塞性肺疾病。肺結(jié)核的診斷參照我國(guó)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[4]，即依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合手段來確診肺結(jié)核，并做藥物敏感試驗(yàn)，以選擇正確的抗結(jié)核藥物。

1.3臨床治療 106例患者均是在抗感染、止咳化痰、平喘、強(qiáng)心利尿、糾正水電解質(zhì)失衡等對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予抗結(jié)核治療。 初次治療者采用2 hRZE/4 hR，復(fù)治患者給予2 hLZES/6 hLE (H為異煙肼、L為利福噴丁、Z為吡嗪酰胺、E為乙胺丁醇、S為鏈霉素、R為利福平)。對(duì)上述治療方法不能耐受的可根據(jù)具體情況采用個(gè)性化治療方案。對(duì)合并糖尿病的患者一般療程延長(zhǎng)2～3個(gè)月。經(jīng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示患者有耐藥情況的病例，行藥敏加結(jié)核菌培養(yǎng)后，選用大于2種有效藥物治療。同樣抗生素的選用也是依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇。對(duì)個(gè)別體質(zhì)較弱、惡病質(zhì)患者給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。如患者出現(xiàn)低氧血癥時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧治療。對(duì)治療過程中有出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)者，給予抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、胃動(dòng)力藥物等對(duì)癥治療。有過敏現(xiàn)象者及時(shí)停藥，病情嚴(yán)重者給予抗組胺藥、激素等相應(yīng)處理。對(duì)個(gè)別患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、球后神經(jīng)炎等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，給予維生素B6、大劑量維生素B1及活血化瘀藥物等綜合治療。

2 結(jié)果

在觀察的106例患者經(jīng)治療后，患者咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等臨床癥狀改善或消失者為96例(90.57%)，無明顯變化者為7例(6.6%)，惡化者為3例(2.8%)。做痰結(jié)核菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰者為 89例(83.96%)；肺部影像學(xué)檢查顯示肺紋理恢復(fù)正常或好轉(zhuǎn)、結(jié)核病灶縮小為75例患者(70.75%)，肺部影像學(xué)檢查病灶無明顯變化者為31例(29.25%)； 3例(2.8%)患者因病情較重且嚴(yán)重并發(fā)癥最終治療無效而死亡，其中2例合并惡性腫瘤，1例合并糖尿病。

4 討論

老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者是呼吸科的常見病，其以慢性咳嗽、咳痰或伴喘息為主要的始發(fā)臨床癥狀，隨者病情的進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)呼吸困難，演變成典型的肺心病。目前尚無明確的治愈方法。雖然近些年醫(yī)療科技的進(jìn)步和國(guó)家防范意識(shí)的進(jìn)一步加強(qiáng)，使結(jié)核病的診治取得了巨大的進(jìn)展，但是，由于老年COPD患者機(jī)體免疫力低：①淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能低下導(dǎo)致免疫細(xì)胞的免疫功能下降。②長(zhǎng)期對(duì)氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的非特異性的炎性刺激，導(dǎo)致氣道黏膜充血水腫、上皮細(xì)胞纖毛變化。③COPD患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來緩解癥狀，這樣也會(huì)使機(jī)體的細(xì)胞免疫功能降低；從而，老年COPD患者更容易合并肺結(jié)核的感染或使舊病灶從新獲取復(fù)活機(jī)會(huì)。這就是為什么老年COPD合并肺結(jié)核患者的發(fā)病率逐年上升的原因。因此，對(duì)老年COPD合并肺結(jié)核患者的早期診斷、早期治療的意義顯得尤為重大。在這些患者中的抗結(jié)核治療中，應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的用藥原則，能獲得“安全、有效、合理”的治療效果[5]。本次106例患者中，初次治療者采用2 hRZE/4 hR，復(fù)治患者給予2 hLZES/6 hLE治療方案，如果患者感染的是耐藥菌株，行藥敏加結(jié)核菌培養(yǎng)后，選擇大于2種有效的抗結(jié)核治療。在抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)別患者的具體情況選用止咳、平喘、化痰、抗炎、強(qiáng)心利尿、持續(xù)低流量吸氧、調(diào)整水電解質(zhì)失衡、保腎護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持等藥物綜合治療。在治療過程中如出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)時(shí)，給予相應(yīng)的藥物治療，病情嚴(yán)重者給予及時(shí)停藥。經(jīng)治療后，患者的臨床癥狀明顯改善或消失為96例(90.57%)；做痰結(jié)核菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰者為 89例(83.96%)；肺部X片顯示肺紋理恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)、結(jié)核病灶縮小為75例患者(70.75%)；3例(2.8%)患者結(jié)局死亡是因?yàn)榛颊邫C(jī)體抵抗力低、合并有嚴(yán)重并發(fā)癥，最終是因多臟器功能衰竭而搶救無效死亡?？梢?，老年COPD患者合并肺結(jié)核的預(yù)后與結(jié)核病灶的性質(zhì)和范圍、結(jié)核菌的耐藥性、肺氣腫的嚴(yán)重程度、合并癥的嚴(yán)重性、自身機(jī)體的抵抗力等均有密切的相關(guān)性，故再次突出了本病早期診斷及治療的重要性。從本資料中可以得出，老年患者因存在個(gè)體差異，在治療用藥上也應(yīng)該存在差異。在抗結(jié)核治療過程中應(yīng)當(dāng)注意觀察藥物間的相互作用和患者的耐受性，并必要的營(yíng)養(yǎng)支持、精神心理和增強(qiáng)免疫藥物等治療，這樣可以顯著改善患者的預(yù)后效果。

綜上所述，老年COPD合并肺結(jié)核患者如果能被早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、正規(guī)治療，可顯著提高患者治愈率、延長(zhǎng)患者生存期及生活質(zhì)量。

[1] 郭新.高齡患者慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的臨床診治分析.航空航天醫(yī)學(xué)雜志， 2012，23(9):1065-1066.

[2] 韓秀蘭.老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核感染臨床特點(diǎn)分析.吉林醫(yī)學(xué)，2012,33(18)：3927-3928.

[3] 湯茂功,顧建軍,劉東平.慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核32例住院病例分析.臨床肺科雜志，2012,17(3)：545.

[4] 鄭華嬰,林群,黃少敏.慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的臨床診治.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012,3(4):66-67.

[5] 王亞梅,錢進(jìn).老年慢性阻塞性肺病合并肺結(jié)核的診治特點(diǎn).中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(22)：4352-4353.

518000 深圳市南山區(qū)慢性病防治院

慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱COPD是慢性呼吸道疾病的常見病，其常見人群為老年-高齡患者，因老年人身體抵抗力及免疫力均較低，且加上長(zhǎng)期吸入大量的煙霧、粉塵等致病物質(zhì)，這些都是老年患肺部疾病難以治愈的主要原因[1]。正如在“傷口上撒鹽”的是這些患COPD患者也是肺結(jié)核的高發(fā)、高危人群，成為肺結(jié)核發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)的主要推動(dòng)力。從流行病學(xué)角度看，COPD與肺結(jié)核相對(duì)比，它們的易發(fā)人群呈現(xiàn)重疊現(xiàn)象；且 COPD患者長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、氣喘等不典型癥狀[2]，二者在臨床上常被誤診、漏診，使疾病不能得到正確的診治，嚴(yán)重威脅著患者的生命。而COPD合并肺結(jié)核患者一旦被正確診斷并給予合理針對(duì)性的治療措施，使患者的預(yù)后明顯改善，提高了患者生存質(zhì)量。深圳市南山區(qū)慢性病防治院選取2011年01月至2012年12月門診及住院后轉(zhuǎn)入的106例老年COPD合并肺結(jié)核患者，對(duì)其臨床資料行綜合分析如下。