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      1例CRTD植入治療心力衰竭的圍手術(shù)期護(hù)理

      2013-02-02 01:42:44黃秋萍
      關(guān)鍵詞:起搏器傷口心臟

      黃秋萍

      CRTD是心臟在同步化治療及埋藏式心臟復(fù)律除顫器的治療方法,它結(jié)合了心臟再同步化治療起搏器(cardiac resynchronization therapy, CRT)和埋藏式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardio version defibrillator, ICD)的雙重功能,最大的特點是可以再治療心功能衰竭、讓擴大的心臟可逆性回縮的同時,幫助患者防止因為惡性心律失常導(dǎo)致的猝死。適應(yīng)群體主要是缺血性或非缺血性心肌病引起的的重度心衰。它不僅能夠改善左右心室收縮不同步狀態(tài),提高心臟泵血,糾正心力衰竭,同時也能預(yù)防因為惡性心律失常導(dǎo)致的猝死。給心力衰竭患者帶來了福音。2012年4月本科為1例急性冠脈綜合征并頻發(fā)室性心律失常患者植入CRTD,療效滿意,現(xiàn)將其護(hù)理體會報告如下。

      1 臨床資料

      患者,男,70歲,因“突發(fā)神智不清15 min”入院。既往有高血壓、糖尿病、冠心病史、5年前有腦梗死病史,遺留左側(cè)肢體輕癱。輔查:心肌酶提示,肌鈣蛋白進(jìn)行性上升。心電圖示:頻發(fā)室早,竇性心動過速,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,心臟超聲心動圖示:右房、左心室增大,EF:33%,左室舒張末內(nèi)徑76 mm,左室收縮末徑64 mm,右房內(nèi)徑:41 mm,患者入院后擇期行CAG術(shù)。

      2 護(hù)理方法

      對該例患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理,即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理,具體護(hù)理過程如下。

      2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)評估。責(zé)任護(hù)士術(shù)前先對患者作全面系統(tǒng)的身心評估,根據(jù)評估的情況,制定相應(yīng)的護(hù)理計劃,及護(hù)理措施。如溝通患者對自己疾病的認(rèn)知度。病情觀察。密切觀察血壓、脈搏、呼吸、意識、面色及末梢循環(huán)的情況,患者入院時血壓偏高,遵醫(yī)囑予硝酸甘油5μg/分泵入,根據(jù)血壓調(diào)整速度,做到給藥及時準(zhǔn)確。在外周靜脈給藥時,注意觀察患者穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感,避免藥液外滲引起皮膚壞死。患者病情反復(fù),嚴(yán)密觀察心電示波,一旦出現(xiàn)惡性心律失常-室顫,立即予電除顫,備好急救藥品,物品,以便及時有效的配合。(2)醫(yī)患溝通。向患者及家屬介紹CRTD植入術(shù)的優(yōu)越性及科學(xué)性,講解手術(shù)的主刀醫(yī)生、手術(shù)的大致過程、費用及配合要點。個人的知識面有限,鼓勵患者家屬通過網(wǎng)絡(luò)信息了解CRTD植入的相關(guān)知識,共同參與指導(dǎo)護(hù)理計劃的制定,使患者家屬更深入了解手術(shù)的步驟,對手術(shù)充滿信心。同時與家屬溝通,多關(guān)心、多陪伴患者,讓患者感受到親情的溫暖,消除緊張、焦慮、甚至恐懼的情緒,使患者術(shù)前以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)。(3)病情觀察。密切觀察血壓、脈搏、呼吸、意識、面色及末梢循環(huán)的情況,患者入院時血壓偏高,遵醫(yī)囑予硝酸甘油5μg/分泵入,根據(jù)血壓調(diào)整速度,做到給藥及時準(zhǔn)確。在外周靜脈給藥時,注意觀察患者穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感,避免藥液外滲引起皮膚壞死?;颊卟∏榉磸?fù),嚴(yán)密觀察心電示波,一旦出現(xiàn)惡性心律失?!翌潱⒓从桦姵?,備好急救藥品,物品,以便及時有效的配合。(4)完成術(shù)前相關(guān)護(hù)理準(zhǔn)備及患者各項檢查。具體而言,檢查的項目包括:術(shù)前清潔皮膚、備皮、碘過敏試驗,床上練習(xí)排便,及抽血等,術(shù)前留置靜脈套管針,術(shù)前晚囑咐病人休息好,必要時予地西泮片口服。現(xiàn)代大量醫(yī)院感染數(shù)據(jù)表明,備皮時間距離手術(shù)開始時間越近越好,越有利于減少感染,因此,備皮工作安排在距離手術(shù)開始前2~3 h實施為宜。

      2.2 術(shù)中護(hù)理 (1)準(zhǔn)備好急救用藥及材料,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。(2)嚴(yán)密觀察心電示波、血壓、心率、呼吸的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。(3)詳細(xì)記錄患者術(shù)中生命征、病情變化及使用的藥物。(4)重視患者主訴,若有不適及時報告醫(yī)生給予及時處理。

      2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)病情觀察。入住ICU監(jiān)護(hù)病房,遵醫(yī)囑予吸氧,術(shù)后24 h內(nèi)囑患者保持平臥位,盡量少翻身,限制活動。臥床休息72 h,予心電監(jiān)護(hù)72 h,嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律、心電圖波形,觀察QRS波時限,并與術(shù)前對比,及時發(fā)現(xiàn)有無電極脫落、閾值增高、交叉感知等異常情況。準(zhǔn)確記錄出入量,觀察患者能否平臥、有無氣緊、特別是半夜有無憋醒,肺部啰音,下肢水腫等心衰癥狀。(2)局部切口的護(hù)理。術(shù)后局部傷口壓迫沙袋6 h,術(shù)側(cè)肢體限制活動,禁止外展抬高,注意觀察患者傷口又無滲血、周圍皮膚有無血腫、瘀斑。保持傷口敷料干凈固定良好。該患者使用了美容線,不需拆線,醫(yī)生嚴(yán)格按無菌原則于術(shù)后3 d每天進(jìn)行傷口換藥,以便更好的了解傷口恢復(fù)情況,避免感染。(3)疼痛護(hù)理。重視患者主訴,注意觀察患者傷口疼痛情況,該患者術(shù)后主訴疼痛,較煩躁,遵醫(yī)囑予曲馬多注射液100 mg肌注后癥狀有所緩解。(4)藥物護(hù)理。CRTD可以終止惡性室性心律失常,降低猝死的發(fā)生率,但是并不能預(yù)防惡性心律失常的發(fā)作。因此,即使安裝了CRTD,亦應(yīng)給予有效的抗心律失常藥物,預(yù)防或減少發(fā)生惡性心律失常。繼續(xù)服用抗心衰藥物。護(hù)士遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者準(zhǔn)確及時服藥,并觀察有無藥物不良反應(yīng)。(5)飲食護(hù)理。該患者年老身體瘦小,術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高能量且易消化的營養(yǎng)飲食,保持大便通暢,加速傷口恢復(fù),促進(jìn)傷口愈合。少量多餐,避免增加心臟負(fù)擔(dān)。(6)預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者有效抗生素靜脈滴注3 d,同時盡量減少非必要人員的探視,避免引起交叉感染。嚴(yán)密觀察患者傷口有無滲血、紅腫,囊袋積血等情況,以便及時給予重新包扎等處理;給予心電監(jiān)測72 h,以便及時發(fā)現(xiàn)起搏不良及電極脫落;并在臥床期間加強監(jiān)測體溫、脈搏和心率等,以便盡早發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后第1天給予患者程控調(diào)試,以保證CRTD良好的工作狀態(tài)。(7)術(shù)后的宣教。①運動指導(dǎo),告知患者體力活動要適量,應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則,不可操之過急,術(shù)后1~3個月要避免劇烈的運動,可適當(dāng)從事日常工作和家務(wù)活動,也可選擇適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉(如散步、慢跑、練氣功)和種花等低強度活動為宜,于術(shù)側(cè)肢體要避免高舉、大幅度活動,以避免脈沖發(fā)牛器和導(dǎo)線發(fā)生移位。3~6個月后,體質(zhì)好的中青年患者可恢復(fù)工作,老年患者如無合并其他嚴(yán)重的心臟病,活動量以不出現(xiàn)氣促、胸悶、胸痛和下肢水腫為度。②保持良好的生沽習(xí)慣,合理安排生活,保持心情開朗、樂觀、情緒穩(wěn)定,少生氣,戒煙酒,進(jìn)食不宜過飽,保證充足睡眠。應(yīng)細(xì)心保護(hù)埋置起搏器處的皮膚,避免撞擊,否則會影響起搏器的使用壽命。③ 用藥指導(dǎo),堅持必要的藥物治療,治療心臟的原發(fā)病,心臟起搏器不能根治心臟的原發(fā)病,因而患者仍需堅持服用治療冠心病、高血壓病等藥物。④癥狀觀察,若傷口出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛或有液體流出等癥狀,應(yīng)盡快與醫(yī)師聯(lián)系?;颊呙刻烨宄孔詼y脈搏并記錄,若有較大異常應(yīng)及時就診。⑤隨診指導(dǎo),術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年時應(yīng)聯(lián)系醫(yī)師隨診起搏器工作情況,此后每6個月或1年隨診1次。在起搏器應(yīng)用6~7年后,應(yīng)每6個月或3個月隨診1次,聽從醫(yī)師意見決定是否更換起搏器。⑥家電影響 一般家庭電器如冰箱、微波爐、手機等不會影響起搏器的使用,但應(yīng)避免使用對身體有直接震動或會發(fā)出電磁波的電器,如電動按摩床、電鉆、電磁爐、剪草機或電熱毯等。⑦磁場影響,盡量不要靠近高磁場的區(qū)域,如大型電機、變電站、雷達(dá)天線、電視廣播發(fā)射天線、高壓電纜或工業(yè)磁鐵等區(qū)域。⑧檢查治療方法影響,一些醫(yī)療設(shè)備如手術(shù)電刀、心臟除顫器、丁射線儀器、透熱療法儀器以及沖擊碎石儀器和經(jīng)皮電刺激儀等可能會影響起搏器工作,治療前應(yīng)向醫(yī)師講明安裝起搏器情況。患者可行X線檢查,但禁止做磁共振檢查。⑨移動電話影響,一般的移動電話不會影響心臟起搏器工作,但為安全起見,患者使用移動電話時應(yīng)使移動電話距離心臟起搏器15 cm以上,盡量在安裝起搏器側(cè)的對側(cè)接聽電話。⑩起搏器功能調(diào)整,若患者安裝的起搏器設(shè)有夜間心率變慢的功能,當(dāng)其所到訪的國家和其原居住地有時差變化時,在出國前應(yīng)向醫(yī)師查詢并調(diào)整起搏器。11患者應(yīng)妥善保存心臟起搏器置人卡,由于心臟起搏器由金屬制成,當(dāng)乘坐飛機安全監(jiān)測時應(yīng)出示心臟起搏器置人卡以證明。另外,若有突發(fā)事件起搏器置人卡可使醫(yī)務(wù)人員了解其資料以做出正確的判斷。

      3 結(jié)果

      左主干、前降支、回旋支無明顯狹窄,可見斑塊,右冠開口異位未能找到,考慮右冠呈慢性閉塞。經(jīng)醫(yī)生討論,患者全心擴大,心衰反復(fù)發(fā)作并且出現(xiàn)頻發(fā)多源性心律失常,甚至出現(xiàn)室顫,及時電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇律,藥物控制療效不佳,結(jié)合患者目前的癥狀、體征及實驗室檢查,有明確的CRTD植入指征,于4月19日行CRTD植入術(shù),術(shù)程順利。術(shù)后予抗感染、及繼續(xù)抗心衰等治療和護(hù)理?;颊咔榫w穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn),術(shù)后調(diào)試CRTD工作正常,住院7 d后好轉(zhuǎn)出院。隨著CRTD植入越來越多的應(yīng)用到心力衰竭的救治中,且對CRTD植入的護(hù)理技術(shù)越來越成熟,據(jù)本科有限的病例資料,筆者總結(jié),術(shù)前做足醫(yī)患溝通,讓醫(yī)患、家屬共同參與制定護(hù)理計劃,調(diào)動患者家屬的積極性,使患者家屬切身了解體會手術(shù)的步驟、進(jìn)展,再加上精心周到的護(hù)理是手術(shù)成功的保證。

      [1]侯桂華,辜小芳. 心血管介入治療圍手術(shù)期安全護(hù)理[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2012,1.

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