孫淑娟

淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，山東淄博 255026

目前，多重耐藥菌（MDROs）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，預(yù)防和控制多重耐藥菌感染，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全的重要舉措，已成為國(guó)際醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。為貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部文件及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，該院于2011年引用PDCA循環(huán)法針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理進(jìn)一步完善，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 PDCA循環(huán)模式

最早由美國(guó)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士改進(jìn)成為PDCA模式，又稱為“戴明環(huán)”；在推行全面質(zhì)量管理活動(dòng)中廣泛應(yīng)用 ，PDCA的含義如下：P（Plan）—計(jì)劃；D（Do)—執(zhí)行；C（Check)—檢查；A（Act)—糾正，對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)里。

1.2 計(jì)劃階段（P）

1.2.1 分析現(xiàn)狀、識(shí)別問(wèn)題 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是每一個(gè)PDCA循環(huán)的起點(diǎn)，在多重耐藥菌醫(yī)院感染管理中存在認(rèn)識(shí)不足，注重經(jīng)濟(jì)利益，對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)設(shè)施設(shè)備投入不足，醫(yī)院感染管理工作未納入綜合質(zhì)量目標(biāo)考核體系，醫(yī)院感染管理制度流于形式[2]，執(zhí)行力不強(qiáng)，醫(yī)院感染管理部門監(jiān)管不力；醫(yī)院感染及多重耐藥菌管理相關(guān)知識(shí)缺乏，由于醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，缺乏相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，造成基本概念不清晰、常用物品消毒技術(shù)不熟練以及常規(guī)環(huán)境監(jiān)測(cè)方法不準(zhǔn)確等現(xiàn)象發(fā)生[3]；手衛(wèi)生依從性低，六步洗手法掌握不熟練，因工作量大及洗手條件、設(shè)施的限制等迫使洗手依從性降低；抗菌藥物的不合理使用，用藥指證掌握不嚴(yán)，預(yù)防使用抗菌藥物不規(guī)范，治療用藥病原微生物送檢不及時(shí)、送檢率低，未及時(shí)按藥敏調(diào)整用藥，經(jīng)驗(yàn)用藥普遍；多重耐藥菌管理相關(guān)科室合作淡薄，缺乏有效的合作機(jī)制；臨床醫(yī)師在面對(duì)細(xì)菌性感染疾病時(shí)，掌握耐藥信息不全面等。

1.2.2確定目標(biāo)、制定計(jì)劃 計(jì)劃是管理的首要職能，要有效的控制多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)交叉感染，避免醫(yī)院感染流行，必須制定切實(shí)可行的計(jì)劃。根據(jù)該院自2008年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)以來(lái)存在的問(wèn)題，進(jìn)行綜合分析和預(yù)測(cè)，制定了多重耐藥菌相關(guān)文件、制度、規(guī)定及措施，如：醫(yī)院文件《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的通知》、《關(guān)于印發(fā)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警機(jī)制的通知》、制定了多重耐藥菌監(jiān)測(cè)方案、更新修訂了多重耐藥菌醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及措施共八項(xiàng)；針對(duì)手衛(wèi)生依從性低，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，制定手衛(wèi)生考核辦法；成立了多重耐藥菌聯(lián)席委員會(huì)并制定多重耐藥菌協(xié)作管理制度、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度等；制定醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，多部門聯(lián)合參與抗菌藥物聯(lián)合整治活動(dòng)等；并把醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核體系，每月進(jìn)行監(jiān)督檢查，使考核有據(jù)可依[4]。

1.3 執(zhí)行階段（D）

1.3.1 提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院感染意識(shí) 以爭(zhēng)創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院為抓手，加強(qiáng)全員培訓(xùn)，，感染管理科人員及時(shí)將醫(yī)院感染管理相關(guān)信息傳達(dá)到全院醫(yī)護(hù)人員及保潔人員，提高醫(yī)護(hù)人員的防控院感的自覺(jué)性；開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，爭(zhēng)取醫(yī)院人、財(cái)、物及各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持。

1.3.2 加強(qiáng)組織建設(shè)，建立多部門合作機(jī)制 將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核體系，建立健全醫(yī)院三級(jí)網(wǎng)絡(luò)[2]，成立多重耐藥菌聯(lián)席委員會(huì)，半年召開(kāi)一次聯(lián)席會(huì)議；加強(qiáng)與醫(yī)療、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤等部門的協(xié)作，嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌協(xié)作管理制度，各組織分工明確、各司其職，保證該項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。

1.3.3 加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn) 為使醫(yī)護(hù)人員掌握更多的多重耐藥菌感染知識(shí)，在全院范圍舉辦多次多重耐藥菌預(yù)防與控制培訓(xùn)班，并邀請(qǐng)檢驗(yàn)科、藥劑科等專業(yè)人員進(jìn)行授課；把醫(yī)院文件及方案下發(fā)到臨床科室及院內(nèi)網(wǎng)方便醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)；院感科專職人員積極參加多種層次的培訓(xùn)班，并及時(shí)把所學(xué)知識(shí)傳達(dá)到全體人員，提高工作的依從性。

1.3.4 加強(qiáng)抗菌藥物的管理 醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科多部門聯(lián)合參與抗菌藥物聯(lián)合整治活動(dòng)，邀請(qǐng)專家授課，全員參與；根據(jù)衛(wèi)生部活動(dòng)方案，更新修訂了抗菌藥物相關(guān)制度，加強(qiáng)臨床藥師的培養(yǎng)，深入到臨床，加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)管理，三級(jí)審核，加強(qiáng)Ⅰ類清潔手術(shù)預(yù)防用藥管理，加強(qiáng)抗菌藥物使用檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科多部門聯(lián)合檢查，并把檢查結(jié)果納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核體系。

1.3.5 嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌防控措施 臨床科室根據(jù)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及措施嚴(yán)格執(zhí)行：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，沒(méi)有條件時(shí)，進(jìn)行床旁隔離。與患者直接接觸的醫(yī)療物品專人專用，并及時(shí)消毒處理。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，應(yīng)當(dāng)使用手術(shù)干消毒劑、或手套，必要時(shí)使用隔離衣。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)診療環(huán)境衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。

1.4 檢查階段（C）

根據(jù)計(jì)劃及檢查標(biāo)準(zhǔn)，院感科專職人員定期或隨機(jī)到臨床科室對(duì)多重耐藥菌管理工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)、考核，對(duì)每例多重耐藥菌每周進(jìn)行追蹤隨訪，按照《多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告處置表》對(duì)應(yīng)的各項(xiàng)內(nèi)容執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行考核，院感科對(duì)存在問(wèn)題提出持續(xù)改進(jìn)建議，被檢科室進(jìn)行有效整改，院感科復(fù)檢，保證防控管理措施落實(shí)到位，并記錄追蹤結(jié)果，處置表一式兩份，院感科、被檢科室分別保存。

1.5 處理階段（A）

根據(jù)計(jì)劃及方案，及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)資料，院感科每季度將監(jiān)測(cè)資料匯總分析以《院感通訊》的形式反饋到臨床科室，并傳發(fā)到院內(nèi)網(wǎng)；檢驗(yàn)科每季度向全院公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析以及重點(diǎn)部門前五位的醫(yī)院感染病原體信息，使臨床科室醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解多重耐藥菌監(jiān)測(cè)和抗菌藥物耐藥率的情況，以主動(dòng)采取控制措施，并完善監(jiān)測(cè)方法；院感科每月對(duì)全院臨床科室多重耐藥菌防控措施的考核檢查情況及時(shí)匯總、分析、評(píng)價(jià)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行整改，及時(shí)修訂相關(guān)制度及措施，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)引用PDCA循環(huán)模式對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理進(jìn)行實(shí)踐應(yīng)用，多部門 積極協(xié)作，提高了多重耐藥菌防控意識(shí)，達(dá)到了多重耐藥菌醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)，近2年未發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)交叉感染，保障醫(yī)療安全。

3 討論

在實(shí)踐過(guò)程中，多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施，手衛(wèi)生依從性提高難度較大，在落實(shí)手衛(wèi)生考核辦法期間，依從性較高，一段時(shí)間后開(kāi)始降低；抗菌藥物管理需要相關(guān)職能部門的有力支持，共同管理，這些工作都需要常抓不懈，需要下一PDCA循環(huán)中持續(xù)改進(jìn)[5]。

在運(yùn)行中，發(fā)現(xiàn)PDCA循環(huán)模式在醫(yī)院質(zhì)量管理中可以廣泛應(yīng)用，如醫(yī)院管理、科室質(zhì)控等運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法，可達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。

[1]李六億，賈會(huì)學(xué)，賈建俠，等.綜合醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染控制效果的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21（20）：4306-4308.

[2]葉衛(wèi)東.基層醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染管理存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012,22（1）：146-147.

[3]肖玲，李析茜，賈庚，等.醫(yī)院感染存在問(wèn)題與改進(jìn)措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20（20）：3179.

[4]肖秀麗.PDCA循環(huán)圈在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，28（11）：58.

[5]陳宏.多重耐藥菌感染特點(diǎn)分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012（5）:123-124.