兒童肱骨髁上骨折的個(gè)性化治療

徐明慧

兒童肱骨髁上骨折的個(gè)性化治療

徐明慧

目的 通過選擇不同方式治療肱骨髁上骨折, 以預(yù)防和降低肘內(nèi)翻及其他并發(fā)癥的發(fā)生。方法 2007～2012年, 本科經(jīng)門診處理和住院治療兒童肱骨髁上骨折266例, 男185例, 女81例；年齡3-12歲, 平均5.8歲；伸直型229例, 屈曲型37例；其中開放性骨折5例；根據(jù)骨折具體情況, 選擇個(gè)性化治療方法, 單純高分子矯形夾板外固定156例；手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針加高分子矯形夾板外固定48例；切開復(fù)位交叉克氏針橈側(cè)張力帶內(nèi)固定62例；手術(shù)者中采用肘前外側(cè)切口6例, 采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合切口治療56例。結(jié)果 本組266例, 其中228例獲得隨訪, 時(shí)間為3-24月, 平均8.4月, 根據(jù)Flynn等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu), 189例；良, 33例；可, 4例；差, 2例。優(yōu)良率97.4%。結(jié)論 根據(jù)兒童肱骨髁上骨折的具體情況, 選擇合適治療方式, 可達(dá)到減少肘內(nèi)翻的發(fā)生率, 提高優(yōu)良率, 保證功能恢復(fù)良好。

肱骨髁上骨折；個(gè)性化治療

肱骨髁上骨折是肘部最常見骨折之一, 是指肱骨髁上2-3 cm處骨折, 以3～12歲兒童多見, 占兒童肘部骨折的60%～70%［1］, 若處理不當(dāng), 易引起神經(jīng)、血管損傷及肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥, 后遺肘關(guān)節(jié)功能障礙, 造成兒童終生生理、心理障礙。2007～2012年, 我科經(jīng)門診處理和住院治療兒童肱骨髁上骨折266例, 根據(jù)骨折具體情況, 選擇個(gè)性化治療方法, 療效滿意。

1 臨床資料

本組266例, 男185例, 女81例；年齡3～12歲, 平均5.8歲；伸直型229例, 屈曲型37例；其中開放性骨折5例,合并血循環(huán)及神經(jīng)損傷6例；單純高分子矯形夾板外固定156例；手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針加高分子矯形夾板外固定48例；切開復(fù)位交叉克氏針張力帶內(nèi)固定62例；手術(shù)者中采用肘前外側(cè)切口6例, 采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合切口治療56例。

2 治療方法

2.1 治療方法選擇 (1)單純高分子矯形夾板外固定156例,選擇DR片示骨折不移位者, 且肢體輕度或中度腫脹, 血循環(huán)良好, 均門診治療。(2) 手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針加高分子矯形夾板外固定48例；選擇骨折有移位, 但肢體輕度或中度腫脹, 不合并神經(jīng)損傷且末梢血循環(huán)良好, 骨折發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi), 均急診全麻C臂監(jiān)護(hù)下行手法整復(fù)或/和經(jīng)皮撬拔復(fù)位、交叉克氏針內(nèi)固定加高分子矯形夾板外固定；(3)手術(shù)治療62例(包括5例開放性骨折)；用于手法復(fù)位及經(jīng)皮撬拔復(fù)位不成功, 合并神經(jīng)血管損傷, 或陳舊性骨折失去手法復(fù)位時(shí)機(jī)者。

2.2 手術(shù)方法 (1) 高分子矯形夾板外固定 我們選擇內(nèi)外側(cè)聯(lián)合高分子矯形夾板外固定, 固定于稍外翻位, 前臂適當(dāng)旋前, 使骨折外側(cè)端擠壓嵌插。(2)手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定 患兒平臥于手術(shù)臺(tái)上, 全麻滿意后, 常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)巾, 在C臂X光機(jī)透視下, 患者取肩外展, 肘關(guān)節(jié)半屈位, 術(shù)者取1枚直徑2.0～2.5 mm克氏針, 避開尺神經(jīng)自肱骨內(nèi)上髁向外上髁穿出；一助手雙手緊握患兒上臂近端,另一助手持續(xù)牽引穿出內(nèi)、外上髁之克氏針, 術(shù)者雙手卡住肱骨內(nèi)、外上髁, 倆拇指頂住骨折遠(yuǎn)端前側(cè), 雙手余四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)端后側(cè), 根據(jù)骨折移位情況, 在術(shù)者統(tǒng)一指揮下用捺正手法矯正側(cè)方及前后移位, 行直徑1.5 mm克氏針交叉內(nèi)固定, 進(jìn)針過程中亦可作適當(dāng)撬拔復(fù)位, 內(nèi)固定牢固后, 針尾折彎、剪斷, 埋于皮下, 無菌輔料包扎并行高分子矯形夾板內(nèi)外聯(lián)合外固定；如果遠(yuǎn)折端最初向內(nèi)側(cè)移位, 前臂應(yīng)當(dāng)置于旋前位, 拉緊內(nèi)側(cè)軟組織, 閉合骨折線的外側(cè)間隙, 防止晚期發(fā)生肘內(nèi)翻。如果遠(yuǎn)折端最初向外側(cè)移位, 前臂應(yīng)當(dāng)置于旋后位, 拉緊外側(cè)軟組織, 閉合骨折線的內(nèi)側(cè)面, 防止晚期肘部畸形［2］。如復(fù)位不理想, 切忌反復(fù)多次復(fù)位, 改行切開復(fù)位內(nèi)固定。(3)切開復(fù)位內(nèi)固定 肘前外側(cè)切口6例,切口起于肘屈側(cè)橫紋上5 cm開始, 沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)下行至肘屈側(cè)橫紋, 再沿此橫紋向外側(cè)延伸至肱橈肌內(nèi)側(cè)緣, 繼沿肘前外肱橈肌內(nèi)側(cè)緣向下延伸2 cm［3］。 采用內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路56例；內(nèi)側(cè)入路:以肱骨內(nèi)髁為中心切開皮膚, 游離并保護(hù)好尺神經(jīng), 從內(nèi)側(cè)肌間隙進(jìn)入到骨折部。外側(cè)入路:于肱骨外髁處縱行切開, 在橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、肱橈肌與肱三頭肌之間進(jìn)入骨折部［4］。

3 療效評(píng)價(jià)方法

分別于術(shù)后立即拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片, 單純高分子矯形夾板外固定組7～10 d內(nèi)再次拍DR片, 了解骨折對(duì)位對(duì)線情況, 如有移位, 可再行手法整復(fù)高分子矯形夾板外固定。3～4周后再次拍片了解骨折愈合情況, 去除高分子矯形夾板, 行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。手術(shù)組以后每月拍片至骨折愈合后去除克氏針、鋼絲。根據(jù)Flynn等［5］評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu), 肘關(guān)節(jié)屈伸受限范圍<5°, 提攜角為10°～15°；良, 屈伸受限范圍小于10°, 提攜角為5°～9°；可, 屈伸受限范圍<15°, 提攜角為0°～4°；差, 屈伸受限范圍<15°, 提攜角為肘內(nèi)翻；本組266例, 其中228例獲得隨訪, 時(shí)間為3～24月, 平均8.4月 , 優(yōu), 189例；良, 33例；可, 4例；差,2例。優(yōu)良率97.4%。

4 討論

4.1 肱骨髁上骨折手術(shù)適應(yīng)證 本病理想的治療方法是閉合復(fù)位外固定或閉合復(fù)位穿針固定, 唯一手術(shù)指征為探查血管、神經(jīng), 解除血管、神經(jīng)受壓。對(duì)于開放性骨折, 肘部腫脹較重、畸形明顯, 有時(shí)還伴有血管損傷, 這必然給復(fù)位帶來困難, 反復(fù)閉合整復(fù)有可能加重神經(jīng)損傷, 對(duì)閉合整復(fù)失敗或復(fù)位后外固定難以維持的患者, 需及時(shí)手術(shù)治療。

4.2 內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的優(yōu)勢(shì) 臨床經(jīng)驗(yàn)表明, ①肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路, 雖然操作簡(jiǎn)單, 但術(shù)中常損傷肱三頭肌, 破壞了肘后腱下滑囊, 術(shù)后肱三頭肌與肱骨下段及關(guān)節(jié)囊廣泛粘連,常遺留肘關(guān)節(jié)伸屈功能受限, 特別是伸肘無力。而內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路, 分別從肌間隙進(jìn)入, 不破壞任何肌肉不損傷伸肌裝置, 避免術(shù)后粘連及伸肌無力。②對(duì)尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷明顯,可將壓縮之骨皮質(zhì)展開后再復(fù)位, 恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài),有利于骨折的解剖位愈合。③交叉克氏針張力帶內(nèi)固定以橈側(cè)骨折端緊密對(duì)合為準(zhǔn), 并行橈側(cè)張力帶固定, 可預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。因?yàn)樵诮徊婵耸厢樄潭ǖ幕A(chǔ)上于骨折的近、遠(yuǎn)端交叉克氏針上8字環(huán)繞在橈側(cè)加以固定, 這樣可使肱骨髁橈側(cè)增加抗張力量形成“△”形張力帶, 增加了固定的穩(wěn)定性,他有利于骨折端的加壓, 促進(jìn)了骨折的愈合, 防止肘內(nèi)翻的發(fā)生。因此交叉克氏針加鋼絲內(nèi)固定方法操作簡(jiǎn)便, 固定可靠, 是一種兒童治療肱骨髁上骨折較為理想的方法之一。④手術(shù)為小切口, 且骨折之前、后、左、右均可清楚顯露, 有利于骨折的解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定, 術(shù)后不使用任何外固定,術(shù)后3 d即可行功能鍛煉, 故術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高；

4.3 肘內(nèi)翻形成原因分析 小兒肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥是肘內(nèi)翻畸形, 盡管目前產(chǎn)生肘內(nèi)翻的原因尚不完全清楚, 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于骨折后復(fù)位不良, 固定不牢固, 肱骨髁上兩骨折端成角移位所致。周根欣等［5］認(rèn)為骨折時(shí)內(nèi)側(cè)應(yīng)力較外側(cè)強(qiáng), 使內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮塌陷、修復(fù)生長(zhǎng)遲緩是產(chǎn)生肘內(nèi)翻的病理基礎(chǔ)；遠(yuǎn)折端受重力作用尺傾, 遠(yuǎn)折端尺偏移位未得到完全矯正及維持復(fù)位困難是產(chǎn)生肘內(nèi)翻的主要原因。鑒于上述原因, 我們?cè)谥委熤懈鶕?jù)不同的骨折情況,對(duì)骨折無明顯移位的且腫脹較輕者選擇內(nèi)外側(cè)聯(lián)合高分子矯形夾板外固定, 固定于稍外翻位, 前臂適當(dāng)旋前, 使骨折外側(cè)端擠壓嵌插, 以得到牢固的固定；對(duì)骨折明顯移位而肢體腫脹較輕且手法復(fù)位成功者, 選擇閉合交叉克氏針內(nèi)固定加內(nèi)外側(cè)聯(lián)合高分子矯形夾板外固定, 以得到有效的固定；對(duì)腫脹較重且手法復(fù)位失敗者, 我們主張盡早切開復(fù)位交叉克氏針加橈側(cè)張力帶內(nèi)固定, 使骨折解剖復(fù)位, 解剖位牢固固定, 將尺側(cè)壓縮的骨折骨皮質(zhì)展開, 橈側(cè)骨折緊密對(duì)合為準(zhǔn),形成牢固的固定, 是預(yù)防肘內(nèi)翻發(fā)生的基礎(chǔ)。根據(jù)患者骨折的具體情況選擇個(gè)性化治療方式, 盡可能的達(dá)到骨折斷端的解剖復(fù)位及良好固定, 以達(dá)到減少肘內(nèi)翻的發(fā)生率, 提高優(yōu)良率, 保證功能恢復(fù)良好的目的。

［1］ 王序全.重視肱骨遠(yuǎn)端骨折的診治.中國骨傷, 2009, 22(5):327.

［2］ 趙永剛.克氏針交叉固定治療小兒肱骨髁上骨折126例.中國骨傷, 2009,22(11)865.

［3］ 苗華.骨科手術(shù)入路解剖學(xué).第1版.安徽科學(xué)技術(shù)出版社出版, 1997:109.

［4］ 汪建軍.103例嚴(yán)重肱骨髁上骨折手術(shù)入路的探討.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 1997,12(1):43.

［5］ 周根欣.小兒肱骨髁上骨折肘內(nèi)翻預(yù)防.中國骨傷, 2007,20(8):516.

456550 河南省林州市中醫(yī)院骨科