潘 麗，呂 芳，楊勝波

(遵義醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563099)

神經(jīng)入肌點(diǎn)(nerve entry point，NEP)是神經(jīng)肌支進(jìn)入肌腹的點(diǎn)，其定位研究倍受學(xué)者關(guān)注，如小腿后群肌、上臂前群和后群肌、大圓肌等的NEP均已被定位[1-6]。因其準(zhǔn)確定位有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生實(shí)施肌痙攣的化學(xué)神經(jīng)溶解術(shù)、肌移植前對(duì)供體肌功能的評(píng)估，以及肌移植術(shù)中對(duì)神經(jīng)的保護(hù)等[7-9]。關(guān)于橈側(cè)腕長(zhǎng)和腕短伸肌NEP的定位研究，國(guó)內(nèi)外曾有過(guò)一些大體解剖學(xué)描述，測(cè)量NEP與肱骨外上髁之間的絕對(duì)值距離[10-13]，其結(jié)果尚未將NEP的具體位置定位于體表，也未涉及穿刺深度，實(shí)際操作困難，需要更詳細(xì)的定位研究信息。為此，本研究擬在大體解剖的基礎(chǔ)上，用膠水調(diào)勻的硫酸鋇涂抹橈側(cè)腕長(zhǎng)和腕短伸肌的NEP后，螺旋CT掃描，三維重建，將其NEP定位于體表并獲得穿刺深度，以期為提高這兩塊肌在上述臨床應(yīng)用中神經(jīng)阻滯的效率和療效提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)同意，收集無(wú)神經(jīng)肌肉疾病史和上肢關(guān)節(jié)變形的30～75歲的中國(guó)成人尸體12具(男，8；女，4)。

1.2 大體解剖觀察與參考線設(shè)計(jì) 在教學(xué)用過(guò)的尸體上仔細(xì)解剖與觀察橈側(cè)腕伸肌神經(jīng)支數(shù)目、入肌部位及有無(wú)血管伴行入肌，選擇肩峰(A點(diǎn))、肱骨外上髁(B點(diǎn))、橈骨莖突(C點(diǎn))和肱骨內(nèi)上髁(D點(diǎn))為骨性標(biāo)志，用于參考線設(shè)計(jì)。將收集的尸體仰臥，沿肩峰、肱骨外上髁至橈骨莖突連線后方1cm作一縱切口，沿肩峰經(jīng)鎖骨表面皮膚至頸靜脈切跡的連線和近側(cè)腕橫紋分別作一橫切口，緊貼肌表面將皮膚和皮下脂肪作一層切開，翻向內(nèi)側(cè)，在肘關(guān)節(jié)上、下方的前面，肱橈肌與肱肌之間，暴露橈神經(jīng)干及其分支，細(xì)心分離與暴露橈側(cè)腕伸肌神經(jīng)支的數(shù)目、入肌部位，觀察有無(wú)血管伴行入肌(見圖1)。

為便于描述橈側(cè)腕伸肌NEP與骨性標(biāo)志之間的上、下關(guān)系和內(nèi)、外側(cè)關(guān)系，經(jīng)皮膚連接肩峰至肱骨外上髁，肱骨外上髁至橈骨莖突的連線分別為橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和橈側(cè)腕短伸肌的縱向參考線[Longitudinal reference line，L線(L1和L2)]，經(jīng)肘關(guān)節(jié)前面皮膚連接肱骨外、內(nèi)上髁的連線為共用的橫向參考線(Horizontal reference line，H線)。

1.3 橈側(cè)腕伸肌NEP的螺旋CT定位與測(cè)量 按照4 g醫(yī)用硫酸鋇粉末配1 mL 801膠水的比例調(diào)勻硫酸鋇，涂抹神經(jīng)肌支入肌點(diǎn)，吹風(fēng)機(jī)烘干，逐層復(fù)位縫合。在體表標(biāo)志處扎1針頭，針頭間的H和L線上縫一根硫酸鋇浸泡過(guò)的絲線代表參考線，在16排螺旋CT(西門子公司，德國(guó))、準(zhǔn)直64×0.75mm、片厚1mm、螺距1∶1、自動(dòng)管毫安電流、電壓120kV、以及保持尸體解剖學(xué)姿勢(shì)下掃描，三維重建。在橫斷面上從肢體遠(yuǎn)端向近端尋找經(jīng)硫酸鋇標(biāo)記的每條神經(jīng)肌支最先出現(xiàn)的點(diǎn)，即神經(jīng)入肌點(diǎn)；在相同床位指示燈下，借助CT掃描和經(jīng)皮膚垂直于冠狀面的針頭穿刺，定位出NEPs在體表上的投影點(diǎn)，即穿刺點(diǎn)[Projection points，P點(diǎn)(P1和P2)]；再次CT掃描，三維重建。Syngo系統(tǒng)(西門子公司，德國(guó)，Somaris/7 syngo CT 2012B)下采用曲線測(cè)量工具，于二維斷面上緊貼皮膚測(cè)量H和L線的總長(zhǎng)度。經(jīng)過(guò)P點(diǎn)垂于H線的直線與H線的交點(diǎn)記為PH點(diǎn)，經(jīng)過(guò)P點(diǎn)平行于H線的直線與L線的交點(diǎn)記為PL點(diǎn)，B點(diǎn)與PH點(diǎn)(P1H和P2H)間的長(zhǎng)度為H′(圖2A～2C)，A點(diǎn)與P1L點(diǎn)、B點(diǎn)與P2L點(diǎn)間的長(zhǎng)度記為L(zhǎng)′(L1′和L2′)；計(jì)算H′/H×100%、L′/L×100%，確定NEP在體表上的自身百分位置。在橫斷面上將P點(diǎn)通過(guò)NEP后投射至相反側(cè)皮膚上的點(diǎn)定為P′點(diǎn)，測(cè)量P-NEP(P1-NEP1，P2-NEP2)與PP′(P1P1′，P2P2′)(圖2D)，計(jì)算P-NEP/PP′×100%，確定百分穿刺深度。

2 結(jié)果

2.1 大體解剖發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)自橈神經(jīng)溝斜至上臂的外側(cè)面，穿外側(cè)肌間隔到肘前。在肱肌和肱橈肌之間，肘關(guān)節(jié)上方，先分出肱橈肌支，然后分出橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌支，于肌上部?jī)?nèi)側(cè)淺面入肌，入肌處未見血管伴行。橈神經(jīng)深支行于橈神經(jīng)淺支的外側(cè)，橈側(cè)腕短伸肌神經(jīng)支起于橈神經(jīng)深支，在肘關(guān)節(jié)下方發(fā)出，于肌上部淺面的肌腹中央入肌，入肌處可見橈血管返支的分支血管伴行(見圖1)。

1:橈神經(jīng)；2:肱橈??；3:肱橈肌神經(jīng)支；4:橈側(cè)腕長(zhǎng)伸?。?:橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌神經(jīng)支；6:橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌神經(jīng)入肌點(diǎn)；7:橈神經(jīng)淺支；8:橈神經(jīng)深支；9:橈側(cè)腕短伸肌神經(jīng)支；10:橈側(cè)腕短伸??；11:橈側(cè)腕短伸肌神經(jīng)入肌點(diǎn)。圖1 右側(cè)橈側(cè)腕長(zhǎng)和腕短伸肌神經(jīng)入肌點(diǎn)的大體解剖

2.2 螺旋CT下的神經(jīng)入肌點(diǎn)定位測(cè)量 經(jīng)硫酸鋇標(biāo)記的神經(jīng)入肌點(diǎn)和參考線，在螺旋CT三維重建圖像的體表和斷面圖像中顯影為白色；神經(jīng)入肌點(diǎn)投影到體表上的位置即為注射針頭穿刺處，分別位于肱骨內(nèi)上髁和外上髁連線(H線)的上方與下方。H、H′線長(zhǎng)度，L、L′線長(zhǎng)度，可在橫斷面和冠狀斷面的二維圖像中用曲線測(cè)量工具測(cè)得，P-NEP與PP′的長(zhǎng)度可在橫斷面上用直線工具測(cè)得。本文以橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌NEP定位為代表，進(jìn)行說(shuō)明(見圖2)。

A:螺旋CT三維重建圖像；B:測(cè)量縱向參考線長(zhǎng)度；C:測(cè)量橫向參考線長(zhǎng)度；D:測(cè)量NEP深度。圖2 右側(cè)橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌NEP螺旋CT定位影像

測(cè)得12具24側(cè)橈神經(jīng)橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌支NEP的P1H點(diǎn)和橈側(cè)腕短伸肌支NEP的P2H點(diǎn)分別位于H線上的(33.83±0.96)%、(35.11±0.90)%處；P1L點(diǎn)和P2L點(diǎn)分別位于L1線和L2線上的(95.01±2.36)%和(19.34±0.78)%處，NEP1和NEP2的穿刺深度分別位于P1P1′線和P2P2′線的(32.94±0.89)%和(29.08±0.93)%處。左、右側(cè)和男、女間的數(shù)據(jù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等)除了可繼發(fā)上肢屈肌痙攣外，也可發(fā)生上肢橈側(cè)腕伸肌痙攣[14-15]。針對(duì)肌痙攣的治療，口服藥物療效不佳，且存在明顯副作用，局部治療變得越來(lái)越流行，比如肌外神經(jīng)溶解術(shù)、肌內(nèi)注射肉毒素的化學(xué)神經(jīng)阻斷術(shù)，即把苯酚、乙醇、麻醉劑以及肉毒毒素等注射到周圍神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，以達(dá)到阻滯不同原因?qū)е碌寞d攣狀態(tài)[16]。然而，神經(jīng)干注射，會(huì)導(dǎo)致非痙攣肌受累，感覺麻痹等副作用[1-6]；NEP距離神經(jīng)肌接頭更近，利于神經(jīng)溶解損傷后再生[1-2]，因此，準(zhǔn)確定位神經(jīng)入肌點(diǎn)部位具有臨床意義。

關(guān)于橈側(cè)腕伸肌NEP的定位研究，黃濤等[11]曾用游標(biāo)卡尺測(cè)得橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和橈側(cè)腕短伸肌NEP與肱骨外上髁的距離分別為(7.4±2.0)mm和(78.5±5.3)mm，而陳剛等[12]卻測(cè)得的距離分別為(11.3±6.7)mm和(64.6±10.9)mm。從這兩項(xiàng)研究來(lái)看，方法相同，測(cè)得的絕對(duì)值卻差異較大，這可能是因個(gè)體差異或者樣本量造成的，并且，該研究得到的入肌點(diǎn)是無(wú)法在體表上找到的，因?yàn)榫嚯x肱骨外上髁的這個(gè)值是無(wú)數(shù)個(gè)的，只要以肱骨外上髁為圓心，就能測(cè)得這個(gè)數(shù)據(jù)；另外，這些研究尚未將NEP定位于體表，也未揭示其穿刺深度。

本研究通過(guò)設(shè)計(jì)2條參考線來(lái)確定NEP與骨性標(biāo)志之間的上、下關(guān)系和內(nèi)、外側(cè)關(guān)系；硫酸鋇標(biāo)記NEP，螺旋CT掃描，將其定位于體表，并測(cè)量穿刺深度，數(shù)據(jù)用自身百分位置表示，以消除個(gè)體差異影響，利于臨床準(zhǔn)確定位阻滯靶點(diǎn)。

橈側(cè)腕伸肌NEP定位，一方面可以用于肌痙攣神經(jīng)溶解術(shù)的靶點(diǎn)定位，定位時(shí)只要按照本文的方法，先測(cè)量患者的H線，L線長(zhǎng)度，在H線的百分位置處作垂線，L線的百分位置處作H線的平行線，兩線的交點(diǎn)即為體表穿刺位點(diǎn)(P點(diǎn))；再用骨盆測(cè)量?jī)x或游標(biāo)卡尺等工具，一端放于P點(diǎn)，垂于冠狀平面，另一端接觸到的皮膚點(diǎn)即為P′點(diǎn)，并測(cè)量PP′線長(zhǎng)度，乘以所得的相應(yīng)百分?jǐn)?shù)值，便得到靶點(diǎn)穿刺深度。不過(guò)，值得提醒的是，在阻滯橈側(cè)腕短伸肌NEP時(shí)，需回抽注射器活塞，因該NEP處有血管伴行。另一方面，當(dāng)橈側(cè)腕伸肌肌移植修復(fù)伸拇功能或前臂屈肌癱瘓時(shí)，可先麻醉阻滯橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌或橈側(cè)腕短伸肌，評(píng)估另一塊責(zé)任肌對(duì)伸腕功能的影響。另外，在前臂損傷后的手術(shù)探查及修復(fù)橈神經(jīng)時(shí)，多在前臂近端橈側(cè)腕短伸肌與指伸肌間隙中進(jìn)行[11]，分離組織時(shí)，在NEP附近應(yīng)謹(jǐn)慎行事。

總的來(lái)說(shuō)，本文借助硫酸鋇標(biāo)記NEP后，應(yīng)用螺旋CT界定橈側(cè)腕伸肌NEP與骨性標(biāo)志間的幾何學(xué)關(guān)系，準(zhǔn)確定位NEP的體表位置和穿刺深度，能為提高橈側(cè)腕伸肌神經(jīng)阻滯的效率與療效提供解剖學(xué)指導(dǎo)，但其療效尚有待于臨床進(jìn)一步實(shí)踐和證實(shí)。