李三峰

新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆烏魯木齊 830011

腦梗塞是臨床常見病，其發(fā)病率及致殘率均很高，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。規(guī)范化治療對(duì)改善腦梗塞的預(yù)后起著積極的作用，從診斷到預(yù)防始終要貫穿分層理念。只有正確分層，合理治療和干預(yù)，才能獲得最佳治療和防治效果。在臨床實(shí)踐中，同時(shí)必須選擇循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。該文通過對(duì)2012年9月收住院的1例急性腦梗塞治療的分析，探索腦梗塞的規(guī)范化治療。

1 資料與方法

患者，男性，漢族，54歲，因“左側(cè)軀體麻木3 d”以“腦梗塞”于2012年9月收住院；患者3 d 前出現(xiàn)無明顯誘因出現(xiàn)左上肢及左下肢麻木，活動(dòng)后麻木感減輕，近1 d 來因麻木較淺加重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且活動(dòng)后無明顯減輕，故來院就診。發(fā)病以來，患者一般情況可，四肢力量正常。

既往史：糖尿病4年，曾服用二甲雙胍治療，目前停用二甲雙胍片，未監(jiān)測(cè)血糖；高血壓病史9年，目前服用倍他樂克片25 mg，口服2次/d。

入院查體：頸部未聞及血管雜音，雙測(cè)橈動(dòng)脈血壓：150/90 mmHg；心律齊，心率在78次/min。左側(cè)軀體痛觸覺減退，雙側(cè)肢體肌力5級(jí)，病理征（-）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及肝腎功正常。血脂分析：甘油三脂：1.94 mmol/L，膽固醇：4.43 mmol/L，低密度脂蛋白：3.58 mmol/L，空腹血糖：10.9 mmol/L。

心電圖：竇性心律，ST-T 段呈缺血型改變。

心臟彩超及頸動(dòng)脈彩超：左室舒張功能減低，室間隔增厚，EF：69%，雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚辦左側(cè)斑塊形成，左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)窄。

經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)：腦動(dòng)脈硬化血流頻譜改變；右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度似呈節(jié)段性改變；雙側(cè)大腦后、基底動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度減慢；部分血管搏動(dòng)指數(shù)增高。

顱腦核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示：右側(cè)丘腦T2 信號(hào)為高信號(hào)。磁共振血管成像 （magnetic resonance angiography，MRA）：多發(fā)腔隙性腦梗塞，其中右側(cè)丘腦一病灶為新發(fā)，雙側(cè)頸總及頸內(nèi)、外動(dòng)脈壁管壁欠光整，雙側(cè)椎動(dòng)脈不對(duì)稱，左側(cè)纖細(xì)，左椎動(dòng)脈V5 段末端更為纖細(xì)，右側(cè)椎動(dòng)脈未見明顯狹窄。

診斷：腦梗死（責(zé)任血管：丘腦膝狀體動(dòng)脈；病理生理機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化及血栓累及穿支開口）；2型糖尿?。桓哐獕翰?級(jí)（極高危）。

2 結(jié)果

患者入院后第2天出現(xiàn)梗塞進(jìn)展，主要表現(xiàn)為左上肢、左下肢共濟(jì)失調(diào)，左手指鼻欠穩(wěn)準(zhǔn)，為左下肢跟膝脛不穩(wěn)準(zhǔn)，符合丘腦梗塞體征。治療方面加強(qiáng)抗血小板聚集：阿司匹林片聯(lián)合氯吡格雷片，同時(shí)根據(jù)患者血壓水平，使用雷米普利片5 mg 口服1次/d；檢測(cè)全天3 餐前、3 餐后2 h 血糖，根據(jù)血糖水平降糖方面使用瑞格列奈片0.5 mg 三餐前服用，二甲雙胍片500 mg，口服3次/d，同時(shí)給以康復(fù)治療，住院2周，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

腦梗塞是一個(gè)臨床綜合征，是一些原因引起的腦組織缺血壞死的結(jié)果，腦梗塞只是初步的分類診斷，對(duì)于這類患者不能局限于腦梗死的診斷，不同病因和病理生理機(jī)制的腦梗塞卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也不大相同，因此治療和預(yù)防的手段和治療強(qiáng)度不盡相同。

TOSAT（Trial of Org 10172 in Actut Store Treament）分型按腦梗死的不同原因分為大動(dòng)脈粥樣硬化 （Large artery atherosclerosis，LAA）、心源性栓塞（Cardiac embolism，CE）、小血管卒中、其他原因和原因不明五類。對(duì)于心源性栓塞抗凝治療是最好的選擇，而對(duì)于LAA，合理強(qiáng)度的抗血小板聚集常是最好的選擇，而對(duì)合并大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，介入治療和內(nèi)膜剝脫術(shù)常常起到更好的卒中與預(yù)防療效[1]。

該患者梗塞考慮為右側(cè)大腦中動(dòng)脈的粥樣硬化或合并穿支口阻塞所致。危險(xiǎn)因素為：高血壓、糖尿病、抽煙史，分型為L(zhǎng)AA型，而且是新發(fā)卒中，近期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的治療需用抗血小板聚集及他汀類藥物穩(wěn)定斑塊治療。對(duì)于近期有較高復(fù)發(fā)嚴(yán)重卒中的高危病人，簡(jiǎn)單的阿司匹林治療是不夠的，應(yīng)考慮更強(qiáng)的治療以降低卒中復(fù)方風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄栓子（The Clopidogrel and Aspirin for Reducton of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis,CARESS）[2]以及中國(guó)缺血性卒中診斷分型（China Ischemic Stotre Subclassification,CISS），缺血性腦血管病抗血小板聚集2級(jí)預(yù)防專家共識(shí)[3]及腦卒中/TIA 預(yù)防中抗血小板聚集治療的分層用藥[4]，進(jìn)行Essen 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Essen store risk score,ESRS）[5]，根據(jù)ESRS評(píng)分進(jìn)行個(gè)體化抗血小板治療方案。該患者有高血壓、吸煙史、糖尿病史，評(píng)分為3分，為中危組，危組年卒中風(fēng)險(xiǎn)＞4%，給以該患者強(qiáng)化抗血小板聚集（阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合），根據(jù)CISS 分型及他汀類藥物缺血性腦血管病2級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)給以阿托伐他汀20mg/d，強(qiáng)化降脂。對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中/TIA 患者，視為極高危I 累人群，無論是否伴有膽固醇水平的升高，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.08 mmol/L或使LDL-C 降幅下降>40%（Ⅱa類證據(jù)，C級(jí)建議）[6]。

總之，由于不同患者不同梗死病因，就決定了卒中二級(jí)預(yù)防方面抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊方面要遵循分層原則和個(gè)體化原則，這樣才能給患者帶來更多獲益。

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