劉躍華

膽總管結(jié)石在臨床外科上是較為常見的疾病, 大多繼發(fā)于膽囊結(jié)石, 主要表現(xiàn)出腹部劇烈疼痛、黃疸以及高熱等臨床癥狀, 少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)精神癥狀甚至休克, 對(duì)患者的生命安全產(chǎn)較嚴(yán)重的影響［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷快速發(fā)展, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸成為臨床治療膽總管結(jié)石的主要手段。本研究選取河南省周口市人民醫(yī)院2012年7月～2013年8月收治的38例急性梗阻性化膿性膽管炎患者為研究對(duì)象, 探討分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年7月～2013年8月收治的38例急性梗阻性化膿性膽管炎患者為研究對(duì)象, 其中男23例, 女15例；年齡26～75歲, 平均年齡(45.9±2.8)歲；病程4d～47個(gè)月, 平均病程(5.2±0.8)個(gè)月；所有患者均經(jīng)B超、CT等診斷確診, 其膽管均>0.5cm, 均無狹窄癥狀, 部分患者有輕微的腹部疼痛史。經(jīng)檢查患者結(jié)石數(shù)目為1～3個(gè), 大小平均為(1.2±0.4)cm。排除有膽囊三角肝門肝十二指腸韌帶瘢痕性粘連、急性梗阻性化膿性重癥膽管炎以及其他影響手術(shù)效果疾病的患者。

1.2 方法 給予患者全身麻醉, 取左側(cè)傾斜位, 保持患者頭高腳低, 放置腹腔鏡器械使用三孔法, 對(duì)膽囊三角區(qū)進(jìn)行解剖, 將近心端的膽囊管、膽囊動(dòng)脈夾閉后進(jìn)行離斷, 將膽囊沿著膽囊床完整切除；對(duì)膽總管進(jìn)行解剖, 確認(rèn)穿刺后在腹腔鏡下將牽引線縫入, 在右側(cè)鎖骨中線下大約4cm處作10mm左右大的切口, 后將膽道切開刀置入, 將位于膽總管上段的膽道切開并將膽道鏡置入, 在膽道鏡指導(dǎo)下進(jìn)行取石；同時(shí)要密切觀察十二指腸乳頭部位是否保持通暢狀態(tài), 通暢后要將T型管以及腹腔引流管常規(guī)置入?；颊咝g(shù)后30 d左右在進(jìn)行T型管造影以及膽道鏡檢查, 根據(jù)患者的恢復(fù)情況決定是否將T型管拔出。

2 結(jié)果

38例患者經(jīng)手術(shù)治療后均康復(fù)出院, 手術(shù)成功34例,成功率為89.5%, 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)4例。34例患者中2例患者出現(xiàn)一過性膽漏, 無需處理其自行緩解, 1例術(shù)后出現(xiàn)殘留結(jié)石, 經(jīng)T管竇道膽鏡將其取出。后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪,均未出現(xiàn)膽總管結(jié)石和彈道狹窄復(fù)發(fā)病例。

3 討論

膽總管結(jié)石主要位于膽總管內(nèi), 其臨床癥狀及病情輕重,主要取決于結(jié)石阻塞的程度以及膽道感染癥狀是否出現(xiàn)的情況?；颊吣懣偣芙Y(jié)石疾病發(fā)作時(shí)會(huì)表現(xiàn)出陣發(fā)性上腹部絞痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及黃疸等臨床癥狀, 這些癥狀都是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的較為典型的表現(xiàn)［2］。由于膽總管擴(kuò)張、膽囊收縮、膽汁滯留及膽總管的蠕動(dòng)等種種原因, 能夠?qū)е陆Y(jié)石出現(xiàn)移位或著是排出。一旦梗阻得到解除, 膽汁便會(huì)流通。但如果膽道感染癥狀比較嚴(yán)重, 患者并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí), 病情就會(huì)迅速發(fā)展, 大多數(shù)患者會(huì)表現(xiàn)出煩躁、譫語、嗜睡、昏迷、血壓下降以及酸中毒等感染性休克癥狀,如不及時(shí)給予治療處理, 患者往往會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。故對(duì)患有膽總管結(jié)石的患者要及早進(jìn)行手術(shù)治療,避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。

給予膽總管結(jié)石患者腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療時(shí), 往往采用三孔法術(shù)式, 操作較為簡單, 僅需要兩個(gè)人就可以完成整個(gè)術(shù)后過程。但三孔法操作要求技術(shù)含量相對(duì)較高, 其難度較大。對(duì)患者進(jìn)行三孔法治療時(shí)要在膽總管縫合時(shí)盡量規(guī)避下垂肝臟的干擾, 將手術(shù)視野更好的暴露出來, 根據(jù)術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)以及習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整手術(shù)臺(tái)的位置及高度, 調(diào)節(jié)操作孔Trocar鞘的置入的深度以及手術(shù)操作器械等［3］。三孔法在手術(shù)結(jié)束時(shí)放置T型管或者腹腔引流管時(shí)較為困難, 因此在操作時(shí)要先將腹腔引流管置入, 在腹腔鏡視野下將T型管末端夾住, 緩緩地輕揉將其引出體外, 將T型管拽出。整個(gè)手術(shù)的操作關(guān)鍵點(diǎn)在于膽道鏡的縫合技術(shù)。大量研究結(jié)果表明, 腹腔鏡下膽總管縫合時(shí)采用由上至下的順序較為合理方便, 主操作孔要選擇位于劍突偏左肋緣下與左鎖骨中線的交匯處, 該位置形成的夾角較小, 在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行膽總管縫合較為容易。術(shù)后給予患者行膽總管一期縫合或者給予放置T管引流, 能夠有效降低膽道壓力, 避免出現(xiàn)膽漏, 同時(shí)也為膽道造影和膽囊結(jié)石的處理提供了通道, 但T管放置后容易造成較大的干擾, 使得膽總管壁的縫合難度相應(yīng)加大。術(shù)后T管竇道一般形成較晚, 若長期帶管, 會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理影響, 臨床上還會(huì)造成膽道感染、水電解質(zhì)紊亂、結(jié)石復(fù)發(fā)以及膽道狹窄等多種并發(fā)癥, 而膽道管的一期縫合治療能夠有效避免T管所帶來的以上所有消極的影響, 但在手術(shù)時(shí)對(duì)手術(shù)范圍進(jìn)行確定時(shí)需要根據(jù)膽管壁、膽總管直徑以及結(jié)石的殘留情況確定最終的手術(shù)方式。

本研究中38例患者經(jīng)手術(shù)治療后均康復(fù)出院, 成功率為89.5%, 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)4例。34例患者中2例患者出現(xiàn)一過性膽漏, 均自行緩解, 1例術(shù)后出現(xiàn)殘留結(jié)石, 經(jīng)T管竇道膽鏡將其取出。后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪, 均未出現(xiàn)膽總管結(jié)石和彈道狹窄復(fù)發(fā)病例。綜上所述, 腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床效果顯著, 患者痛苦小, 患者術(shù)后恢復(fù)較快, 術(shù)后并發(fā)癥較少, 能有效改善患者預(yù)后。在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)要根據(jù)患者具體結(jié)石情況、醫(yī)院設(shè)備、術(shù)者技術(shù)等各方面綜合考慮, 制定較為合理的治療方案。

［1］劉卓民.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊及膽總管結(jié)石與開腹手術(shù)的療效比較.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012,6(25):12.

［2］陳武強(qiáng).腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床分析.中國普通外科雜志, 2010,2(15):41.

［3］劉書強(qiáng).腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床探討.中外醫(yī)學(xué)研究, 2011,5(55):88.