張淑芳

不典型小腦梗死20例臨床分析

張淑芳

目的 探討不典型小腦梗死的臨床特點(diǎn)、病因、危險(xiǎn)因素。方法 對(duì)本科2011年6月～2013年6月經(jīng)診斷及治療的20例不典型小腦梗死患者進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 病因及危險(xiǎn)因素為高血壓、心臟病心房纖顫、高脂血癥、糖尿病、頸椎病、吸煙飲酒。主要臨床表現(xiàn)為眩暈伴惡心嘔吐但無(wú)小腦性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn), 早期CT檢查未發(fā)現(xiàn)梗死灶, MRI檢查陽(yáng)性率為100%。結(jié)論 不典型小腦梗死常見(jiàn)于小腦后下動(dòng)脈(PICA)供血區(qū), 對(duì)于中老年眩暈患者臨床癥狀不典型的一定要行MRI檢查。

小腦梗死；不典型；共濟(jì)失調(diào)

典型的小腦梗死主要表現(xiàn)為眩暈伴惡心嘔吐、睜眼及變動(dòng)體位時(shí)加重, 閉目及臥床休息時(shí)減輕, 走路不穩(wěn), 體檢有共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等。臨床上對(duì)于以眩暈為主要臨床表現(xiàn),體檢指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)、昂伯氏征陰性, 無(wú)共濟(jì)失調(diào)體征, 行頭顱CT檢查未見(jiàn)小腦梗死病灶者, 往往誤診。2011年6月～2013年6月河北省安國(guó)市醫(yī)院經(jīng)診治療的眩暈患者中有20例因臨床表現(xiàn)不典型、無(wú)共濟(jì)失調(diào)體征而診斷為后循環(huán)缺血、前庭神經(jīng)元炎、良性位置性眩暈, 后行頭顱MRI檢查證實(shí)為小腦梗死, 分析資料并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)診治的20例患者中, 男性13例, 女7例,男:女為1.9：1, 年齡56歲～76歲, 平均年齡(65.8±5.5)歲。既往患有高血壓病15例(75%), 心臟病心房纖顫10例(50%),高脂血癥9例(45%), 糖尿病8例(40%), 頸椎病7例(35%),吸煙每天超過(guò)20支4例(20%), 飲酒每天超過(guò)200 g 4例(20%),無(wú)明顯誘因者2例(10%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 以急性發(fā)病患者16例, 亞急性發(fā)病患者4例?；顒?dòng)中起病16例, 安靜中起病4例。20例患者中18例首發(fā)癥狀為眩暈, 嚴(yán)重者伴惡心、嘔吐, 2例開(kāi)始只表現(xiàn)為頭暈, 3 d后癥狀加重出現(xiàn)眩暈伴惡心嘔吐, 并出現(xiàn)頭痛。所有患者都表現(xiàn)為睜眼及變動(dòng)體位后加重, 閉眼及臥床休息后減輕, 癥狀持續(xù)超過(guò)24 h, 均無(wú)意識(shí)障礙, 無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降。所有患者入院后每天進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體, 5例有眼球震顫,肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查均未見(jiàn)異常。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者在24 h內(nèi)急診行頭部CT平掃檢查, 均未能確診為小腦梗死, 18例患者入院24 h后行頭顱MRI檢查均可見(jiàn)小腦長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào), 確診為小腦梗死。2例因有假牙用鐵絲金屬固定不能行頭顱MRI檢查在3 d后復(fù)查頭部CT確診。

2 結(jié)果

20例患者中行頭顱MRI及復(fù)查頭顱CT表現(xiàn)為右側(cè)小腦半球梗死9例, 左側(cè)小腦半球梗死7例, 梗死病灶大多在小腦半球后下部；兩側(cè)小腦半球梗死伴小腦蚓部梗死2例,梗死病灶主要在小腦蚓部后部及小腦半球后下部；小腦大面積梗死伴有第四腦室受壓及輕度移位者2例。20例患者均給予腸溶阿司匹林抗血小板聚集、有心房纖顫者給予低分子肝素鈉抗凝、舒血寧改善微循環(huán)、對(duì)癥等治療, 2例小腦大面積梗死者加用甘露醇及甘油果糖降低腦水腫治療, 經(jīng)診治的患者中有18例出院時(shí)眩暈惡心嘔吐癥狀緩解, 神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常, 2例患者出院時(shí)眩暈減輕, 仍有活動(dòng)后頭暈, 但生活能自理。

3 討論

龔光云等［1］報(bào)道小腦梗死的主要病因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈硬化, 從而引起原位血栓形成及動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞。除此之外,心臟病心房纖顫、高脂血癥、糖尿病、頸椎病及吸煙飲酒也是發(fā)生小腦梗死的常見(jiàn)病因。本組20例小腦梗死患者中既往患有高血壓病15例(75%), 心臟病心房纖顫10例(50%),高脂血癥9例(45%), 糖尿病8例(40%), 頸椎病7例(35%),因此, 高血壓動(dòng)脈硬化是小腦梗死最重要的病因, 其次心臟病、高脂血癥、糖尿病及頸椎病也是較重要的原因及危險(xiǎn)因素, 與文獻(xiàn)報(bào)道的相符［2,3］。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)小腦梗死男性高于女性, 考慮與男性更易患慢性頸椎勞損、增生及急性損傷而累及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)有關(guān)。供應(yīng)小腦的3對(duì)動(dòng)脈為：小腦上動(dòng)脈( SCA)、小腦前下動(dòng)脈(AICA)、小腦后下動(dòng)脈(PICA)。不同區(qū)域小腦梗死的臨床表現(xiàn)不盡相同 , 給診斷治療造成了一定的困難。本組患者的腦梗死病灶主要位于PICA供血區(qū), PICA是椎動(dòng)脈最大的分支, 左右各一, 一般在平橄欖下端發(fā)出, 主要供應(yīng)延髓背外側(cè)、小腦后下面、小腦扁桃體、小腦蚓部后部、小腦下腳。本組小腦梗死主要臨床表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)伴惡心、嘔吐。眩暈與病變致前庭小腦通路缺血有關(guān), 也與腦干受壓出現(xiàn)間接性前庭神經(jīng)核缺血有關(guān)。因此PICA型小腦梗死以眩暈為主要表現(xiàn)。如病變累及小腦下腳可引起患側(cè)共濟(jì)失調(diào), 表現(xiàn)為患者易向病灶側(cè)傾倒。小腦后下動(dòng)脈因其行程長(zhǎng), 側(cè)支吻合少, 故當(dāng)缺血發(fā)生時(shí)易形成梗死, 眩暈、共濟(jì)失調(diào)是小腦梗死的典型臨床表現(xiàn)。如體檢發(fā)現(xiàn)有共濟(jì)失調(diào)體征可明確診斷定位于小腦。如無(wú)共濟(jì)失調(diào)體征易誤診為后循環(huán)缺血、前庭神經(jīng)元炎等。本組20例患者梗死病灶主要位于PICA供血區(qū), 體格檢查指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)、昂伯氏征陰性, 均無(wú)共濟(jì)失調(diào)體征。分析原因可能為：①內(nèi)側(cè)PICA領(lǐng)域梗死面積較小時(shí), 小腦的其他癥狀和體征極輕微或缺如。②腦梗死病灶處于靜區(qū)未影響小腦下腳。③部分患者腦梗死病灶累及小腦下腳但未出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)可能有個(gè)體差異。④高血壓、糖尿病、高脂血癥是導(dǎo)致腦動(dòng)脈粥樣硬化的病因, MRI示具有多處動(dòng)脈狹窄, 患者通常反復(fù)發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作, 長(zhǎng)期的慢性腦缺血使患者對(duì)缺血耐受性較強(qiáng), 形成豐富的側(cè)枝循環(huán), 故代償能力較強(qiáng)。⑤部分病灶成斑片狀未融合, 未造成功能區(qū)神經(jīng)細(xì)胞完全壞死［4］, 總之, PICA區(qū)腦梗死可能使部分患者不表現(xiàn)走路不穩(wěn), 查體可能無(wú)共濟(jì)失調(diào)而只表現(xiàn)為孤立性眩暈。故僅根據(jù)臨床表現(xiàn)有可能誤診為后循環(huán)缺血、前庭神經(jīng)元炎及良性位置性眩暈, 頭顱CT平掃因檢查時(shí)間過(guò)早未超過(guò)48 h及因受顱后窩骨性結(jié)構(gòu)干擾而不能很好顯示梗死灶, MRI平掃能早期發(fā)現(xiàn)缺血性卒中病變、不受骨偽影干擾、分辨率高, 是診斷小腦梗死的最可靠手段。故對(duì)臨床表現(xiàn)不典型且懷疑小腦梗死而CT不能確診的病例應(yīng)及時(shí)做MRI檢查, 以便早期明確診斷正確治療,從而提高小腦梗死好轉(zhuǎn)率及降低死亡率。

［1］ 龔光云,張淑琴,劉群,等.小腦梗死的臨床與CT、MRI的對(duì)照研究.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 1997,14(4):219-220.

［2］ 孫志華.小腦梗死18例臨床分析.河北醫(yī)藥, 2000,22(5):327-328.

［3］ 莊曉榮,童綏君,林曉芳.小腦前下動(dòng)脈梗死的臨床特征及病因探討(附22例報(bào)告) .中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2003(20):422-424.

［4］ 王中原.無(wú)共濟(jì)失調(diào)小腦梗死12例臨床分析.腦與神經(jīng)疾病雜志, 2008,16(5):617-619.

071200 河北省安國(guó)市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科