程嘉 趙瑞

高頻彩色多普勒超聲在小兒急腹癥中的診斷價(jià)值分析

程嘉 趙瑞

目的 探討高頻彩色多普勒超聲顯像應(yīng)用于小兒急腹癥中的診斷及鑒別診斷的價(jià)值。方法 通過對 72例小兒急腹癥患者超聲資料的回顧性分析, 并將超聲診斷結(jié)果與術(shù)后病理、治療后復(fù)診的檢查結(jié)果相對照。 結(jié)果 本組患兒闌尾炎 19 例, 腸系膜淋巴炎 42例, 腸套疊11 例合并腸梗阻 4 例。 結(jié)論 超聲檢查對早期、快速診斷小兒急腹癥具有較高的應(yīng)用價(jià)值, 是小兒急腹癥首選的可靠影像學(xué)檢查。

高頻彩超；小兒急腹癥；闌尾炎；腸系膜淋巴結(jié)炎；腸套疊

小兒急腹癥中最常見的疾病有急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸套疊與腸梗阻, 由于起病急驟, 病情進(jìn)展迅速,是否能夠早期快速明確診斷, 為臨床及時(shí)治療提供準(zhǔn)確診斷信息尤為重要。由于小兒常無法準(zhǔn)確表達(dá)及臨床查體不能滿意配合等因素而易被誤診。高頻超聲分辨率高, 能清晰顯示病變部位, 彩色多普勒血流顯像則有助于了解病變部位及周邊的血供情況。本文通過回顧性分析2010年1月～2012年12月間已確診的急腹癥患兒(72例)的超聲資料, 旨在探討及評價(jià)高頻彩色多普勒超聲在此類疾病的診斷及鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例患兒, 年齡選自2010年1月～2012年12月本院門診及住院患兒。腹痛為所有患兒的主要表現(xiàn) , 和(或)伴發(fā)熱、腹脹、嘔吐、便血等, 部分可捫及腹部包塊。本組病例包括：急性淋巴結(jié)炎42例, 其中男24例,女18例, 年齡2～10歲；急性闌尾炎19例, 男8例, 女11例,年齡1～12歲。腸套疊11例, 男5例, 女6例, 年齡0.5～2歲。臨床表現(xiàn)：臍周陣發(fā)性或持續(xù)性痛60例, 轉(zhuǎn)移性右下腹痛9例, 右下腹壓痛、反跳痛10例；伴有發(fā)熱30例；有上呼吸道感染史38例。發(fā)病至超聲檢查時(shí)間2 h～7 d不等。

1.2 儀器 使用 PHILIPS IU22彩超診斷儀, 探頭頻率3～5 MHz及 5～12 MHz。

1.3 方法 患兒取平臥位, 首先用3～5 MHz 腹部凸陣探頭常規(guī)檢查上腹部臟器(肝、膽、脾、胰、腎), 除外其他疾病；然后再選用5～12 MHz 線陣探頭對腹腔進(jìn)行多切面掃查, 重點(diǎn)掃查臍周、右側(cè)腹部、闌尾區(qū)、患兒指示的最痛處或探頭壓痛明顯處。觀察淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、縱橫比及內(nèi)部回聲；闌尾的大小、形態(tài)、壁厚、內(nèi)部回聲、滲出液及周圍情況；腹腔內(nèi)有無包塊及腸腔擴(kuò)張情況。最后切換彩色多普勒對病變部位進(jìn)行血流動力學(xué)觀察并測量記錄。

2 結(jié)果

2.1 本組病例急性闌尾炎 19 例, 全部經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；其中15例超聲可顯示腫大的闌尾, 4例漏診, 診斷符合率78.9%。闌尾炎癥的嚴(yán)重程度與其聲像圖表現(xiàn)密切相關(guān), 單純性闌尾炎：呈直徑＞6 mm的管狀或指狀結(jié)構(gòu), 一端為盲端, 另一端與盲腸相連, 闌尾壁略增厚, 層次清晰, 黏膜層回聲尚均勻, 腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)。CDFI：闌尾壁血流信號稍增多?；撔躁@尾炎：闌尾明顯腫脹、增粗, 層次較模糊, 黏膜層回聲不均, 腔內(nèi)可見液性暗區(qū), 部分有糞石存在。CDFI：闌尾壁及周邊組織血流信號明顯增多。壞疽性闌尾炎并闌尾周圍膿腫：闌尾形態(tài)不規(guī)則, 管壁結(jié)構(gòu)多顯示不清,黏膜層可見回聲中斷, 周圍有不規(guī)則液性暗區(qū), 或僅見病變區(qū)顯示不規(guī)則的混合性包塊。CDFI：闌尾壞疽形成膿腫區(qū)域未見血流信號顯示, 其周邊組織血流信號豐富。其中14例急性闌尾炎在闌尾區(qū)可見腫大淋巴結(jié)圖像, 但數(shù)目較少。

2.2 腸系膜淋巴結(jié)炎的42例患兒, 診斷符合率100%, 聲像圖均可探及多發(fā)腫大淋巴結(jié), 最常見部位為臍周及右中下腹部。腫大淋巴結(jié)形態(tài)多規(guī)則呈橢圓形, 散在或成串排列、無融合, 大小多在1～2 cm間,內(nèi)部分布較均勻低回聲。CDFI：淋巴結(jié)內(nèi)可見較豐富的樹枝狀血流信號。上述患兒均進(jìn)行保守治療, 3～7 d后臨床癥狀消失, 超聲隨訪檢查, 腹腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)較前縮小或消失。

2.3 腸套疊患兒11例, 4 例合并腸梗阻。其中 9例經(jīng)手術(shù)、或超聲監(jiān)視下行水灌腸復(fù)位證實(shí), 診斷符合率81.8%。腸套疊聲像圖表現(xiàn)為腹腔內(nèi)不均質(zhì)低回聲包塊, 輪廓清晰, 橫切面呈“同心圓”征或“靶環(huán)”征, 長軸切面呈“套筒”征。CDFI:套疊發(fā)生時(shí)間較短時(shí)局部腸壁血流信號增加, 當(dāng)套疊未及時(shí)解除腸管缺血壞死時(shí), 局部腸壁血液信號明顯減少甚至消失。發(fā)生套疊處近端腸管可見不同程度梗阻擴(kuò)張, 腸腔內(nèi)可見積液。1例小腸重復(fù)畸形伴扭轉(zhuǎn), 聲像圖僅見局限性腸管高度擴(kuò)張, 未見明顯包塊, 在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)漏診；1例腸套疊患兒經(jīng)超聲診斷后, 欲行灌腸治療前套疊消失, 考慮其自行復(fù)位。

3 討論

3.1 急性闌尾炎是小兒常見的急腹癥之一, 以較大患兒多見。其臨床表現(xiàn)較成人不典型, 且病情變化快、危險(xiǎn)性大,如不及早診治極易危及患兒生命［1］。以及小兒敘述不清、查體不配合等特點(diǎn), 臨床極易發(fā)生誤診。小兒腹壁較薄, 使用高頻超聲可清晰觀察闌尾的形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu), 明顯提高了病變闌尾的顯示率。小兒正常闌尾聲像圖表現(xiàn)為一蚯蚓狀的管狀結(jié)構(gòu), 粗3～5 mm,管壁層次清楚, 管腔多呈閉合狀態(tài)或含少量氣體。 CDFI示闌尾血流信號稀少［2］。根據(jù)聲像圖及CDFI表現(xiàn)可判斷是否存在闌尾炎, 并有助于臨床分型。在本組病例中, 15例患兒明確診斷, 漏、誤診4例, 其中2例因患兒較胖, 闌尾位于盲腸后位,受大量腸道氣體干擾, 未清晰顯示闌尾而漏診；1例發(fā)現(xiàn)右下腹腸系膜淋巴結(jié)腫大后,未能繼續(xù)仔細(xì)掃查闌尾是否腫大而誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎；另1例患兒表現(xiàn)為發(fā)熱和胃腸道癥狀, 超聲檢查時(shí)右下腹壓痛不典型, 聲像圖表現(xiàn)為腸腔輕度擴(kuò)張并積液, 未探及明顯腫大闌尾, 誤診為急性胃腸炎；上述誤診、漏診病例在后續(xù)臨床治療、觀察期間, 臨床體征逐步明顯, 后均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。故進(jìn)行超聲掃查時(shí), 應(yīng)結(jié)合臨床體征, 即使未發(fā)現(xiàn)明顯腫脹闌尾, 也要考慮是否存在闌尾炎癥, 密切隨訪觀察。不能僅僅滿足于發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大,而放棄對闌尾的繼續(xù)探查。對于肥胖、腸道氣體較多的患兒可以嘗試改變體位,更換探頭頻率等方法反復(fù)掃查, 同時(shí)注意觀察是否存在闌尾區(qū)積液及周邊組織水腫增厚等間接征象, 均有助于提高闌尾炎的超聲檢出率。

3.2 腸系膜淋巴結(jié)炎又稱Brennemann 綜合征, 是嬰幼兒期腹痛最常見的原因之一［3］。小腸系膜含豐富的淋巴結(jié), 多沿腸系膜血管走行排列, 以回腸末端及回盲部的淋巴結(jié)最豐富。小兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟, 屏障作用差, 所以呼吸道、胃腸道的細(xì)菌、病毒等感染常累及腸系膜, 引起腸系膜淋巴結(jié)腫大［4］。臨床癥狀為：臍周、右下腹不同程度的腹痛、可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。因該病無特征性的癥狀及體征, 臨床診斷相對困難。小兒腹壁薄, 高頻超聲可清晰顯示小兒腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)層次, 對腫大的淋巴結(jié)顯示清晰、定位準(zhǔn)確, 根據(jù)超聲的特征性表現(xiàn)結(jié)合臨床即可做出腸系膜淋巴結(jié)炎的定性診斷。本組42例腸系膜淋巴結(jié)炎診斷符合率100%。同時(shí)高頻彩超聲還可以對臨床治療進(jìn)行隨訪觀察, 評價(jià)治療前后淋巴結(jié)的大小, 數(shù)量及血流信號的改變, 對療效進(jìn)行評估。此外應(yīng)注意與急性闌尾炎所致的腸系膜淋巴結(jié)腫大相鑒別：后者淋巴結(jié)腫大數(shù)量較少,一般＜3枚,多分布于右下腹闌尾區(qū)。

3.3 急性腸套疊多發(fā)生于2歲以內(nèi)嬰幼兒, 尤其以4～10個(gè)月患兒最多見［5］, 是嬰幼兒急腹癥常見病癥之一, 及時(shí)、早期做出診斷尤為重要。高頻超聲顯示腸套疊部位為邊界清晰的低回聲包塊, 在短軸切面可觀察到腸管套入的部位呈“靶環(huán)征”或 “同心圓征”, 長軸切面呈“套筒征”［6］等特征性改變。CDFI可進(jìn)一步了解套入腸管的血供情況, 對判斷腸管是否壞死有一定幫助。本組患兒中有4 例并發(fā)腸梗阻, 由此可見腸套疊也是小兒腸梗阻較多見的病因之一。其聲像特征是腸腔積液伴腸管擴(kuò)張, 小腸擴(kuò)張內(nèi)徑＞30 mm, 結(jié)腸擴(kuò)張內(nèi)徑＞70 mm。梗阻部位上段擴(kuò)張的腸管腸壁變薄 , 蠕動增強(qiáng),并見逆蠕動。隨著病情發(fā)展出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí), 可見受累的腸管蠕動反而減弱或消失, 腸管高度擴(kuò)張, 同時(shí)伴有腹腔積液。此時(shí)通過超聲容易作出診斷。但值得注意的是腸套疊合并腸梗阻存在時(shí), 腸管擴(kuò)張明顯, 腸氣增多, 有可能會掩蓋腸套疊的存在。因此, 在超聲檢查中一定要全方位認(rèn)真掃查, 盡量避免漏診。

綜上所述, 小兒腹壁薄, 高頻超聲能清晰顯示腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)層次, 對腫大的淋巴結(jié)定位定性準(zhǔn)確, 同時(shí)還能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并鑒別闌尾炎、腸套疊、腸梗阻等病變, 為臨床治療提供可靠的依據(jù)。超聲檢查相對MRI、CT價(jià)格較低, 操作簡便、快捷、無射線損傷、無痛苦, 便于治療前后對比觀察, 易為患兒及家長所接受。因此, 超聲是小兒急腹癥的首選檢查方法, 對其診斷與鑒別診斷具有重要臨床價(jià)值。

［1］ 嚴(yán)志龍,陳其民,吳曄明,等.嬰幼兒闌尾炎的特點(diǎn)分析.中華小兒外科雜志, 2007,28(1):51-52.

［2］ 王欣.兒童正常闌尾的高頻超聲顯像分析.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2008, 29(6): 438-440.

［3］ 李燦霞,李麗.高頻彩超對小兒腸系膜淋巴結(jié)的診斷價(jià)值.中國超聲診斷雜志, 2006,8(5)：291-293.

［4］ 張素桂,蓋志敏.小兒胃腸病診斷與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004: 109.

［5］ 徐麗芳,廖新紅,韋宇翔,等.超聲對常見小兒急腹癥的診斷及鑒別診斷分析.右江醫(yī)學(xué), 2011, 39(4): 457-459.

［6］ 周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第4 版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2004: 1550.

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