間歇導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱功能訓(xùn)練中的作用

戰(zhàn)軍華

神經(jīng)源性膀胱( neurogenic bladder, NB) 是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷后造成支配膀胱的神經(jīng)功能受損,其中以脊髓損傷( Spinal cord injury, SCI) 后神經(jīng)源性膀胱最為常見, 臨床表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留。由于長(zhǎng)期尿潴留, 易造成泌尿系感染和腎功能損害。神經(jīng)源性膀胱是臨床康復(fù)的難題。我們采用間歇導(dǎo)尿法處理尿潴留并配合膀胱功能訓(xùn)練以及心理護(hù)理, 膀胱功能恢復(fù)良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 46 例患者男38 例, 女8例 , 平均43歲。均經(jīng)臨床、MRI 或 CT 檢查確診為脊髓損傷, 然后對(duì)膀胱、尿道功能進(jìn)行評(píng)估, 診斷為神經(jīng)源性膀胱。其中頸髓損傷患者 18 例, 腰髓損傷患者8例, 胸髓損傷 20 例。

1.2 方法

1.2.1 無菌性間歇導(dǎo)尿 宜在病情基本穩(wěn)定后且無尿路感染的情況下盡早開始進(jìn)行膀胱訓(xùn)練［1］。開始由護(hù)士施行,逐漸手把手教給患者家屬或患者本人進(jìn)行操作, 直至患者或家屬掌握該項(xiàng)技術(shù)。全部使用一次性硅膠導(dǎo)尿管, 8 ～14號(hào)均可, 具體根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇。患者常取臥位, 也可以采取坐位或蹲位, 女性患者進(jìn)行自己導(dǎo)尿時(shí), 可自備一面鏡子導(dǎo)引。

在導(dǎo)尿前30min, 開始對(duì)患者行膀胱訓(xùn)練, 指導(dǎo)患者用“意念法”有意識(shí)地做排尿動(dòng)作。操作者先用肥皂水洗凈雙手,清洗會(huì)陰后, 再用碘伏消毒。操作全過程動(dòng)作要輕柔, 遵守?zé)o菌原則。插入尿管后待尿液緩慢流出, 等尿液呈滴瀝狀時(shí)不急于拔出尿管, 應(yīng)屏氣加壓使腹壓增高, 或輔助用手輕壓膀胱區(qū), 使尿液徹底排出, 減少殘余尿量。若患者不能自主排尿時(shí), 間歇導(dǎo)尿每 4 ～6 h 1 次, 或根據(jù)膀胱充盈程度來確定導(dǎo)尿間歇時(shí)間。若能夠自主排尿, 則根據(jù)殘余尿量的多少,來確定導(dǎo)尿的間歇時(shí)間。當(dāng)膀胱殘余尿量<50～80 ml時(shí), 停止導(dǎo)尿;當(dāng)尿量80～150 ml時(shí), 日間導(dǎo) 1 次; 150～250 ml, 日間導(dǎo) 2 次; 250 ml以上, 3 ～6次/d［2］。導(dǎo)尿完畢, 協(xié)助患者穿好褲子, 整理用物。

準(zhǔn)確記錄患者飲水量、每次導(dǎo)尿的具體時(shí)間；測(cè)量導(dǎo)尿量和殘余尿量盡量做到準(zhǔn)確。注意會(huì)陰部清潔護(hù)理, 定期檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng), 預(yù)防尿路感染。注意觀察尿量、顏色,及早發(fā)現(xiàn)泌尿道可能發(fā)生的感染。

1.2.2 膀胱功能訓(xùn)練: ①反射性排尿訓(xùn)練: 也就是通過尋找刺激“扳機(jī)點(diǎn)”刺激排尿, 在導(dǎo)尿前30min, 護(hù)士、患者或家屬用雙手在恥骨上區(qū)不同部位、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)等進(jìn)行叩擊, 也可以采用牽拉陰毛法刺激排尿。②代償性排尿訓(xùn)練: 適用于逼尿肌或/和括約肌功能不足的患者。Creda 按壓法: 在膀胱充盈時(shí), 膀胱底達(dá)臍上兩指時(shí), 操作者用單手由外向內(nèi)按壓患者下腹部, 或用拳頭于臍下兩指位置深按壓并向恥骨方向滾動(dòng), 用力盡量要均勻, 由輕而重, 同時(shí)告訴患者增加腹壓做排尿動(dòng)作。待膀胱收縮成類圓球狀, 然后再一手托膀胱底, 一手向前下方推擠膀胱, 排尿后操作者繼續(xù)將左手放在右手背上按壓膀胱, 以增加壓力排尿, 盡量排盡剩余尿液。Valsalva 屏氣法: 讓患者取坐位, 身體略微前傾, 做排尿動(dòng)作, 幫助尿液排出。③肛門牽張訓(xùn)練:先緩慢牽張肛門使盆底肌放松, 再腹部加壓使尿液排空膀胱。④盆底肌訓(xùn)練: 收縮肛門, 每組 10～20 次,每次收縮5～10 s, 次數(shù)逐漸增加, 逐漸增加練習(xí)項(xiàng)目, 包括配合呼吸動(dòng)作排尿、排尿-中斷尿流訓(xùn)練。注意加強(qiáng)腰骶肌肉力量, 有利于排尿功能重建及加強(qiáng)。⑤行為技巧訓(xùn)練:囑患者盡量間隔一定的時(shí)間段如廁, 間隔時(shí)間3～4 h為佳,以形成間歇排尿規(guī)律。⑥排尿意識(shí)的訓(xùn)練: 適用于留置導(dǎo)尿的患者。每次放尿前 5～10min, 囑患者全身放松, 想象自己處在一個(gè)環(huán)境優(yōu)美、潔凈寬敞的衛(wèi)生間, 或者身處綠色森林之中, 聽著潺潺的小河流水聲, 盡情享受排尿的快感。

1.2.3 心理護(hù)理及健康教育: 給患者提供溫暖、陽(yáng)光、安靜、舒適的環(huán)境, 保證患者充足的睡眠。護(hù)士應(yīng)常與患者溝通交流, 多給予鼓勵(lì)、關(guān)懷與體貼, 充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性,讓患者及家屬積極配合護(hù)理工作。使患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。尤其是當(dāng)患者取得一定的進(jìn)步時(shí), 更應(yīng)該給予鼓勵(lì)、贊揚(yáng),對(duì)于患者做得不好的地方, 恰當(dāng)?shù)亟o予指出并糾正, 使患者盡快康復(fù)。

2 結(jié)果

治愈出院32例, 好轉(zhuǎn)出院14例。本組患者無1例帶尿管出院。

3 討論

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬于臨床多發(fā)病常見病, 給患者及家屬造成沉重負(fù)擔(dān)。對(duì)于患者來說, 不僅僅使美好的形象受到損害, 工作、生活隨之帶來不便, 更由于排尿功能障礙, 引起尿潴留, 多數(shù)要依賴長(zhǎng)期留置尿管或進(jìn)行恥骨上造瘺, 且發(fā)生泌尿系感染的幾率大增, 嚴(yán)重者甚至可發(fā)生急性或慢性腎功能衰竭。采用保留導(dǎo)尿而長(zhǎng)期留置尿管使膀胱長(zhǎng)期處于空虛狀態(tài), 對(duì)充盈刺激的反應(yīng)性降低, 膀胱腔逐漸縮小, 最終導(dǎo)致膀胱攣縮, 影響膀胱排尿功能的恢復(fù)。間歇導(dǎo)尿技術(shù)是目前治療神經(jīng)源性膀胱的有效方法。通過叩擊恥骨上區(qū)引起逼尿肌對(duì)牽拉反射的反應(yīng), 使逼尿肌收縮, 產(chǎn)生排尿, 有利于建立膀胱排尿反射; 縮肛、增加腹壓、縮臀等肌肉訓(xùn)練可刺激尿道括約肌及其周圍的陰部神經(jīng), 使神經(jīng)功能提高; 肛門牽張訓(xùn)練可使尿道括約肌產(chǎn)生反射性松弛, 幫助排尿。因此, 正確的膀胱訓(xùn)練可以促使膀胱的生理功能恢復(fù),解除留置導(dǎo)尿的煩惱與不便, 更重要的是減少了尿路感染的發(fā)生率［3］, 我們通過多年的臨床護(hù)理工作也發(fā)現(xiàn)了這一規(guī)律即間歇導(dǎo)尿技術(shù)的應(yīng)用效果以脊髓損傷患者為佳, 要高于腦卒中及顱腦損傷患者。

綜上所述, 無菌性間歇導(dǎo)尿配合膀胱功能訓(xùn)練既可以解除尿潴留問題, 又可使膀胱保持周期性充盈擴(kuò)張, 促使膀胱功能恢復(fù)；恢復(fù)患者生活的信心。此技術(shù)需要花長(zhǎng)時(shí)間刺激、用力解尿、在工作中有的患者尤其是缺少家庭溫暖的患者會(huì)出現(xiàn)放棄治療的想法, 這就需要醫(yī)務(wù)人員鼓勵(lì)和關(guān)心, 增加他們戰(zhàn)勝疾病的信心?？傊? 該方法療效可靠, 操作相對(duì)簡(jiǎn)單,感染率低等優(yōu)點(diǎn), 值得推廣應(yīng)用。

［1］Di Benedetto P.Clean intermittent self-catheterization in neurourology.Eur J Phys Rehabil Med, 2011,47(4):651.

［2］王衛(wèi)星.脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理進(jìn)展.當(dāng)代護(hù)士, 2010(2).

［3］Yanagita T, Iwatsubo E, Haraoka M,et al.The value of an aseptic intermittent catheterization program in the early management of spinal cord injury patients.Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi, 1993,84(11): 1954-1960.