趙春紅 李玉杰

會(huì)厭囊腫為耳鼻咽喉科的常見病，其主要癥狀為咽喉異物感、阻塞感，偶有刺激性咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可有呼吸困難，部分并發(fā)感染時(shí)感局部疼痛不適。主要治療方式為手術(shù)切除。我科2009年8月至2011年12月開展支撐喉鏡下低溫等離子射頻治療會(huì)厭囊腫116例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 116例患者中，男51例，女65例，年齡18～74歲，平均42.6歲;病史1個(gè)月至10年，主要癥狀為咽異物感和吞咽不適感，3例并發(fā)感染者感局部疼痛不適，1例呼吸困難;囊腫位于會(huì)厭舌面48例，會(huì)厭谷39例，舌會(huì)厭外側(cè)襞29;單發(fā)囊腫79例，多發(fā)囊腫37例。囊腫大小為0.4 cm×0.5 cm×0.5 cm～3.5 cm×3 cm×3 cm。大多呈半球形，表面光滑，半透明，色淡黃，基底較廣。較大者可發(fā)現(xiàn)有細(xì)小血管縱橫其表面?；颊呔橛猩喔馨徒M織增生，未出現(xiàn)聲嘶、喉阻塞或窒息等癥狀。

1.2 術(shù)前檢查 患者均做耳鼻咽喉科常規(guī)檢查、纖維喉鏡檢查及喉部MRI檢查，明確診斷，并了解囊腫與周圍組織的關(guān)系，以決定手術(shù)范圍。

1.3 手術(shù)方法 經(jīng)口氣管插管全身麻醉，經(jīng)支撐喉鏡充分暴露舌根會(huì)厭區(qū)，盡量顯示囊腫與周圍組織的關(guān)系，固定支撐喉鏡。采用Evac70號(hào)刀頭，3檔止血，7檔消融。直接喉鉗提起囊腫凸起的囊壁，沿囊腫根部，用刀頭將其與周圍組織消融分離，完整切除，有滲血隨時(shí)改止血檔止血，若出血較多，用腎上腺素小紗條壓迫創(chuàng)面數(shù)次即可，必要時(shí)雙極電凝止血。根據(jù)術(shù)前矢狀位MRI顯示囊腫根部的深度，徹底切除，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)畢用生物蛋白海綿局部涂布創(chuàng)面，術(shù)后清醒后即可拔管，若手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)區(qū)腫脹明顯，可戴管到第2天再拔氣管插管。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 d、抗生素5 d，并輔以糖皮質(zhì)激素局部霧化吸入。

2 結(jié)果

術(shù)后患者咽喉異物感、阻塞感消失。創(chuàng)面?zhèn)文どL(zhǎng)良好，1周左右正常進(jìn)食。術(shù)后病理示囊腫或者囊腫并發(fā)感染。隨訪6～12個(gè)月癥狀消失，黏膜光滑，無(wú)會(huì)厭軟骨缺損及變形，未見復(fù)發(fā)。

1例術(shù)后2 h出血，當(dāng)時(shí)氣管插管未拔，鮮血從口角流出，麻醉喉鏡下可見創(chuàng)面滲血，雙極電凝妥善止血。4例患者出現(xiàn)術(shù)后舌根麻木，1周后緩解。術(shù)后疼痛輕微，僅吞咽時(shí)稍有不適;無(wú)呼吸困難、發(fā)熱、嗆咳及創(chuàng)面感染等并發(fā)癥。

3 討論

會(huì)厭囊腫發(fā)生于會(huì)厭舌面黏膜內(nèi)。患者因咽喉異物感就診占大多數(shù)，由于咽喉的慢性炎癥、機(jī)械刺激或者食物的不良刺激引起會(huì)厭黏膜黏液腺管阻塞，黏液潴留而形成囊腫。囊腫內(nèi)有黏稠的黃色液體或者灰白色的干酪樣物，囊腫可刺激咽喉感覺神經(jīng)引起異物感，其癥狀與囊腫的位置、大小、局部敏感性有關(guān)。隨著囊腫的增大，有些可以阻塞喉腔，引起呼吸困難，如果并發(fā)感染，則形成膿囊腫，引起局部疼痛或發(fā)熱不適。本組有1例患者囊腫巨大阻塞喉腔，Ⅱ度呼吸困難，手術(shù)時(shí)麻醉插管困難，先在局麻下行氣管切開，然后經(jīng)切口氣管插管全身麻醉后再手術(shù)。

傳統(tǒng)治療會(huì)厭囊腫的手術(shù)方法是在間接喉鏡或直達(dá)喉鏡下單純咬除囊腫上面的囊壁，但對(duì)近軟骨及周邊的囊壁往往不能去除，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有作者報(bào)道復(fù)發(fā)率為25%[1]。同時(shí)，患者在表面麻醉下手術(shù)咽反射敏感時(shí)，難以配合，效果欠佳。如果囊腫位于舌會(huì)厭外側(cè)襞，該處小血管豐富，容易出血，表面麻醉下止血效果不肯定。

等離子射頻治療技術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)的新技術(shù)。是利用雙極射頻產(chǎn)生的能量，在低溫下(40℃ ～70℃)打開細(xì)胞分子結(jié)合鍵，使靶組織中的細(xì)胞分解為碳水化合物和氧化物，造成組織凝固性壞死，在低溫下形成切割和消融的效果，避免了周圍組織的熱損傷 ，等離子射頻消融系統(tǒng)集切割、止血、消融、沖洗及吸引于一體，基本不出血，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了周圍組織的損傷，會(huì)厭黏膜腫脹輕微，手術(shù)操作精細(xì)，避免損傷會(huì)厭軟骨。本組患者術(shù)后反應(yīng)輕微，僅吞咽時(shí)稍有疼痛不適，且支撐喉鏡使軟腭組織局部受壓，出現(xiàn)黏膜下淤血也會(huì)加重術(shù)后疼痛的程度，置入支撐喉鏡時(shí)一定動(dòng)作輕柔，避免損失周圍組織。會(huì)厭、舌根等部位黏膜疏松，極易發(fā)生水腫，導(dǎo)致喉阻塞，喉部黏膜下神經(jīng)豐富，手術(shù)刺激也可引起喉痙攣，因此，應(yīng)高度警惕呼吸道梗阻及窒息。本組116例患者均未出現(xiàn)呼吸困難，可能與等離子消融技術(shù)操作精細(xì)、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短從而對(duì)周圍組織損傷小致會(huì)厭腫脹不明顯以及術(shù)后應(yīng)用激素、減輕水腫有關(guān)。

術(shù)后出血是舌根會(huì)厭區(qū)囊腫等離子低溫消融術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[4-6]，分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。原發(fā)性出血見于術(shù)后24 h，多為術(shù)中止血不徹底或組織損傷較多所致。繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后3～5 d，可能與創(chuàng)面?zhèn)文っ撀溆嘘P(guān)。本組1例術(shù)后出血為原發(fā)性出血，該患者囊腫基地廣，手術(shù)創(chuàng)面大且靠近舌會(huì)厭外側(cè)襞，血供豐富，全麻清醒后患者煩躁、刺激性咳嗽明顯致創(chuàng)面活動(dòng)性滲血，因術(shù)中考慮到創(chuàng)面大術(shù)后未拔除氣管插管，得以及時(shí)妥善應(yīng)用雙極電凝止血，避免了大量出血涌入氣管致窒息的風(fēng)險(xiǎn)。為預(yù)防其發(fā)生，關(guān)鍵是在術(shù)中止血要徹底，盡可能減少對(duì)周圍組織的損傷，術(shù)后均常規(guī)給予抗炎、止血治療，預(yù)防因手術(shù)創(chuàng)面感染導(dǎo)致的出血，且對(duì)于術(shù)中創(chuàng)面損傷大的患者延期拔除氣管插管能避免窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

我們采用全麻支撐喉鏡下低溫等離子會(huì)厭囊腫切除手術(shù)體會(huì)如下:①全麻下手術(shù)，患者無(wú)痛苦，防止囊液流出時(shí)誤吸入呼吸道，對(duì)組織損傷小，有利于術(shù)者精確操作。②低溫等離子消融操作精細(xì)且切割深度較淺，對(duì)周圍正常組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，既保證了徹底去除囊壁，又可有效的防止會(huì)厭軟骨缺損或會(huì)厭水腫的發(fā)生，術(shù)后無(wú)需行氣管切開術(shù)。③低溫等離子消融系統(tǒng)消融止血同步進(jìn)行，術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短，若遇較多出血可用腎上腺素小紗條壓迫創(chuàng)面，必要時(shí)電凝止血，注意應(yīng)用電凝時(shí)功率不可過(guò)大，注意避免會(huì)厭軟骨的損傷。④術(shù)中止血要徹底，并創(chuàng)面涂布生物蛋白海綿，能起到局部抗炎止血、潤(rùn)滑及生物屏障作用。⑤術(shù)前準(zhǔn)備要充分，尤其是心臟功能的檢查，預(yù)防導(dǎo)入支撐喉鏡時(shí)誘發(fā)喉返神經(jīng)的迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率下降，心跳驟停。⑥對(duì)于大的邊界不清的囊腫可先在中央用吸引器擊穿囊壁并抽吸部分囊液后顯示部分會(huì)厭游離緣，再沿邊界小心剝離切除，預(yù)防損傷或者會(huì)厭缺失。⑦術(shù)前需認(rèn)真檢查，排除血管瘤及異位甲狀腺的可能。⑧術(shù)后抗炎、激素及霧化吸入治療，避免術(shù)后會(huì)厭水腫致窒息，術(shù)中損傷大、水腫明顯或出血較多的患者建議延期拔除氣管插管，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

本組患者術(shù)后癥狀改善滿意，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，且隨訪6～12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，會(huì)厭舌面根部位置深在，顯露困難;血管豐富，術(shù)中出血較多，甚至是“災(zāi)難性出血”;腔內(nèi)手術(shù)操作困難;舌根、會(huì)厭術(shù)后水腫容易引起窒息[7]，低溫等離子消融較傳統(tǒng)的微波、激光以及單極電凝更具有保護(hù)黏膜、減少手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)，是會(huì)厭囊腫理想的治療手段。

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