朱先銳

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，隨著人們生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)生率有增高趨勢(shì)，成為威脅人類健康的常見?。?］。目前，手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌的主要方法，傳統(tǒng)的治療方式以開腹手術(shù)治療為主，其手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)較慢，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善、器械設(shè)備的更新，腹腔鏡技術(shù)在外科臨床得到了廣泛的應(yīng)用，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最為成熟的腹腔鏡外科手術(shù)方式［2］。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。2008年9月至2012年4月我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)34例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2009年9月至2012年4月結(jié)直腸癌患者34例，其中男23例，女11例，年齡34～78歲，中位年齡65歲;術(shù)前常規(guī)行鋇灌腸及纖維結(jié)腸鏡檢查，確定腫瘤大小及部位。腫瘤部位：結(jié)腸癌21例(升結(jié)腸癌6例，降結(jié)腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌8例，橫結(jié)腸癌2例);直腸癌13例，腫瘤距肛緣6～17 cm。腫瘤大?。航Y(jié)腸腫瘤直徑2.3～7.6 cm，平均5.1 cm;直腸腫瘤直徑3.4～8.2 cm，平均5.3 cm。本組34例術(shù)前經(jīng)組織病理學(xué)檢查診斷證實(shí)均為腺癌，按Dukes分期為：DukesA期9例，DukesB期19例，DukesC期6例，與術(shù)后術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果一致。術(shù)前胸片、腹部B超及CT檢查均未發(fā)現(xiàn)肺及腹腔轉(zhuǎn)移，無腸梗阻及明顯腹脹、無癌性穿孔及合并腹膜炎。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管復(fù)合全身麻醉。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，體位先取頭高足低截石位，后可根據(jù)腫瘤部位不同進(jìn)行體位調(diào)整。于臍上部作1 cm切口，穿刺建立人工氣腹，將氣腹壓力控制在1.6～2.0kPa。放置Trocar后實(shí)施腹腔鏡檢查。將操作孔設(shè)置在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)的1.5 cm處，在右中腹與左麥?zhǔn)宵c(diǎn)中安置2個(gè)操作孔，大小為0.5 cm。使用電鉤游離乙狀結(jié)腸系膜、降結(jié)腸，將輸尿管充分顯露出來，讓腸系膜下血管處于游離狀態(tài)，清理腸系膜下血管周圍脂肪及淋巴結(jié)，然后采用Hem-o-lok夾或鈦夾夾閉血管兩端，再使用超聲刀切斷腸系膜下血管。在全面觀察的情況下實(shí)施直腸全系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)。用電鉤沿著盆筋膜臟壁兩層之間實(shí)施分離，確保直腸系膜不被傷害，便于沿骶前間隙的分離能夠達(dá)到盆底。根據(jù)腫瘤部位的不同，分別行左半結(jié)腸切除、右半結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除、低位前切除術(shù)(Dixon)及腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles)。具體手術(shù)操作步驟可參照文獻(xiàn)報(bào)道［3］。

2 結(jié)果

本組34例患者除1例因橫結(jié)腸系膜靜脈撕裂出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，其余33例均在腹腔鏡輔助下順利完成結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)中未造成鄰近臟器及輸尿管損傷，術(shù)后無出血、吻合口瘺、切口感染、排尿障礙及大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間112 min～260 min，平均170 min;術(shù)中出血量90～270 ml，平均165 ml;腸功能恢復(fù)時(shí)間12～48 h，平均20 h。術(shù)后住院時(shí)間為7～14 d，平均10 d。術(shù)后可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行放化療治療。本組有18例患者符合術(shù)后化療標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后第2周接受為期4～10周的FOLFOX4方案(奧沙利鉑+5-FU+甲酰四氫葉酸鈣)化療，其中4例同時(shí)接受術(shù)后輔助放療。隨訪3～18個(gè)月，平均9個(gè)月，1例患者于術(shù)后13個(gè)月復(fù)發(fā)并肝轉(zhuǎn)移，其余患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、切口種植等并發(fā)癥。

3 討論

隨著腹腔鏡器械不斷改進(jìn)及手術(shù)技巧的進(jìn)一步完善，使其在臨床外科的應(yīng)用范圍得到了很大的拓展，特別是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效也不斷提高，近年來通過大量臨床實(shí)踐證實(shí)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的可行性、安全性與開腹手術(shù)無顯著差異［4］，而且術(shù)后患者的恢復(fù)情況和并發(fā)癥，還有機(jī)體的免疫功能等方面均優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù)［5］。關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移的問題，我們認(rèn)為在手術(shù)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守腫瘤根治原則和無瘤操作原則，避免直接接觸、擠壓和損傷腫瘤瘤體，造成腫瘤細(xì)胞的脫落擴(kuò)散，嚴(yán)格保護(hù)穿刺孔和切口可有效預(yù)防腔鏡切口種植轉(zhuǎn)移。本組34例患者術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，雖有1例患者于術(shù)后13個(gè)月復(fù)發(fā)并肝轉(zhuǎn)移，但不是手術(shù)過程中切開種植造成的，其余33例患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、切口種植，表明切口種植是可以預(yù)防的。

腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。患者的住院時(shí)間較開放手術(shù)明顯較短，有效地減少了患者的痛苦。LacyAM等［6］一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照研究認(rèn)為腹腔鏡結(jié)腸腫瘤切除術(shù)是安全有效的，不但近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，而且遠(yuǎn)期生存率或無瘤生存率也明顯高于常規(guī)開腹手術(shù)。

總之，本文通過對(duì)34例結(jié)直腸癌患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，并具有手術(shù)視野清晰、患者痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，只要術(shù)者掌握熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，嚴(yán)格遵守傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌根治原則，應(yīng)用腹腔鏡行結(jié)直腸癌手術(shù)完全可達(dá)到根治目的，是安全可行的，可以達(dá)到較為理想的治療效果。

［1］杜燕夫，謝德紅，李敏哲，等.腹腔鏡下直腸癌全直腸系膜切除手術(shù). 中華胃腸外科雜志，2005，8(2)：141-143．

［2］鄭民華，胡偉國(guó).腹腔鏡技術(shù)在消化道腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用.臨床外科雜志，2005，13(1)：18-20．

［3］趙平武，鮑峰，王東，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)210例臨床分析. 腹腔鏡外科雜志，2011，16(7)：538-541．

［4］李軍，丁克蜂，張?zhí)K展.結(jié)直腸癌患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)后短期療效和安全性的薈萃分析 .中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(35)：2485-2490．

［5］寧長(zhǎng)青，孫雪峰，胡宗舉.腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)30例．臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(5)：39-41．

［6］Lacy AM，Delgado S，Castells A，et al.The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus opensurgery for colon cancer.Ann Surg，2008，248(1)：1-7．