任志強 張連濤 梁賢棟 周文亮

手足口病(HFMD)是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(COX16)、腸道病毒71型(EV71型)多見)感染引起的嬰幼兒常見急性傳染?。?］，近年來此病在我國大部地區(qū)散發(fā)流行，局部地區(qū)呈爆發(fā)趨勢，春季3～5月份多發(fā)，傳染性強，發(fā)病急驟，進展迅速，好發(fā)于嬰、幼兒童，普通病例一般預(yù)后良好。但手足口重型患兒多合并神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)受損，臨床上表現(xiàn)除有特征性的手、足、口腔及臀部皰疹外，常伴隨持續(xù)高熱、易驚、肢體抖動、嘔吐等癥狀。近年來上述重癥患兒逐年增多，疾病進展快，嚴重危害了兒童的身心健康，值得社會各界和臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。商丘及周邊地區(qū)近幾年手足口病疫情嚴重，重癥病例居高不下，篩選2011年3月至2012年10月我傳染病分院ICU共收治手足口病重癥患兒360例(無死亡病例)，結(jié)合患兒臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 重癥病例早期診斷標準

臨床診斷參照國家衛(wèi)生部辦公廳制定的《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》的重癥病例臨床分期(第2、3期)及早期識別標準［2］。

2 重癥病例的早期臨床資料特征

2.1 一般情況 收住患兒均為散居在商丘及周邊縣鄉(xiāng)衛(wèi)生條件及疾病預(yù)防薄弱的農(nóng)村地區(qū)，多為留守兒童，每年3、4、5、6、10月份為高發(fā)期，年齡10月至3歲之間，男女比例1.5∶1，均以高熱為主訴首發(fā)癥狀，發(fā)熱型呈不規(guī)則熱，伴隨出皮疹的1～5 d，其中高峰在第3～4 d，體溫在38.5℃～41℃之間，皮疹典型，均為手、足、口皰疹(少數(shù)伴隨在臀部肛周)，大小不等，周圍有紅暈，高熱期為出疹高峰，患兒表現(xiàn)流涎、拒食、煩躁、精神差癥狀。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn) EV71型腸道病毒屬于一種嗜神經(jīng)病毒，在發(fā)病急性期多伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀［3］，集中表現(xiàn)在疾病的第3～5天，360例患兒均有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，以精神反應(yīng)差、嗜睡、易驚嚇、頻繁肢體抖動(典型癥狀)、肢體無力(站立不穩(wěn))、嘔吐(非噴射性)、頸抵抗等腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦電圖檢查提示異常波，腦CT檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。

2.3 呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受累表現(xiàn) 在高熱期，患兒多伴隨呼吸、心率增快，呼吸短促、困難，甚至張口呼吸，達30～60次/min，以不規(guī)則呼吸為主(部分患者可出現(xiàn)呼吸暫停，需密切監(jiān)護)。循環(huán)系統(tǒng)異常早期表現(xiàn)為心率增快，達150～200次/分，心音低鈍，部分患者出現(xiàn)心律不齊，提示心肌受損。多伴隨皮膚花紋、四肢末梢發(fā)涼，血壓、血糖升高。呼吸循環(huán)受損越重，上述癥狀越明顯，提示疾病預(yù)后較差。

2.4 內(nèi)分泌系統(tǒng)受累表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為血糖增高，多為應(yīng)激性高血糖(≥8.3 mmol/L以上)。

2.5 實驗室檢查 血常規(guī)：全部病例入院后進行了血常規(guī)檢查，WBC(10.0～24.9) ×109/L，伴有中性粒細胞不同比例升高。心肌酶檢查均有不同程度增高;血糖≥8.3 mmol/L以上，床邊X線胸片檢查提示雙肺紋理增粗、紊亂。病原學(xué)檢查：檢出EV71陽性159例，C0xA16陽性52例，其中33例為EV71、CoxA16同時陽性。

3 重癥病例早期治療措施

3.1 層流病房重癥監(jiān)護隔離，避免交叉感染，流質(zhì)飲食，吸氧，做好口腔和皮膚特級護理;相關(guān)的對癥處理：輔以非甾體類(布洛芬混懸液)、亞低溫治療控制高熱;胰島素控制血糖;質(zhì)子泵抑制劑(泮托拉唑等)預(yù)防治療應(yīng)激性潰瘍出血。神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)腦神經(jīng)，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌;維持水、電解質(zhì)平衡;安定或苯巴比妥控制驚厥等對癥處理。

3.2 抗感染 利巴韋林10～15 mg/(kg·d)、痰熱清(0.5～0.8)ml/(kg·d)抗病毒治療，療程5～7 d，根據(jù)血象結(jié)果給予抗生素應(yīng)用，如頭孢地秦100 mg/(kg·d)分2次應(yīng)用。

3.3 糖皮質(zhì)激素 甲基潑尼松龍(1～2)mg-kg·d治療3～5 d，根據(jù)病情變化，可加倍使用;

3.4 丙種球蛋白 提倡早期靜脈注射丙種球蛋白，總量2 g/kg，分2 d 給予。

3.5 控制顱高壓 甘露醇，按每次2.5 ml/kg體重，q4 h，20～30 min靜脈注射(可與甘油果糖交替使用)，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量，嚴格控制單位時間液體輸入量(按每小時2.5～3 ml/kg體重)，必要時臨時加用呋塞米(速尿)1 mg/kg.次，同時監(jiān)測體液、尿量的變化。

3.6 改善微循環(huán) 如鹽酸山莨宕堿(0.3～0.5)mg/kg/次治療。

3.7 呼吸機輔助通氣 患兒精神極差，有進行性呼吸困難、呼吸節(jié)律改變者，應(yīng)及早使用呼吸機輔助通氣，根據(jù)血氣、床邊X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)，平均帶機時間3 d。

3.8 改善循環(huán) 米力農(nóng)、多巴胺等藥物維持有效血液循環(huán)。

4 預(yù)后

所有患兒通過臨床積極治療，均臨床治愈出院。

5 討論

手足口病(HFMD)是一種主要由腸道病毒71型或柯薩奇病毒A群16型感染引起的嬰幼兒常見急性傳染病，EV71型HFMD自1974年首次報道引起死亡的病例以來，分別在澳大利亞、瑞典、日本、保加利亞、匈牙利、馬來西亞、新加坡、香港、臺灣、中國內(nèi)地等國家和地區(qū)均有流行和死亡病例報道?；純嚎梢鹦募⊙?、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等較重并發(fā)癥。病例中可看到大部分重癥患兒多來自農(nóng)村及衛(wèi)生條件較差的城市郊區(qū)，為留守兒童，監(jiān)護人手足口病相關(guān)知識薄弱及察覺意識差，存在病情延誤，個別重癥患兒如果病情得不到及時控制，進展迅速，甚至數(shù)小時可導(dǎo)致臨床死亡。故了解本病特點及傳播途徑，在疫源地加強預(yù)防宣傳工作，切斷傳染源，患兒監(jiān)護人會早期發(fā)現(xiàn)手足口病，早期治療，從而遏制重癥病情進展，同時醫(yī)務(wù)人員早期甄別手足口病重癥、危重癥患兒也是治療本病的前提關(guān)鍵。

在本組重癥病例中1～3歲嬰幼兒為重癥手足口病高發(fā)年齡段，均以高熱為首發(fā)癥狀就診，持續(xù)高熱可引起全身臟器應(yīng)激反應(yīng)，激發(fā)高血壓、高血糖等，加速病情進展，及時有效控制體溫是此類治療患兒的重要步驟，臨床上除以非甾體類抗炎藥物降溫外，還采用亞低溫治療，皮疹表現(xiàn)典型，最主要的臨床表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，尤其以易驚、肢體抖動、嘔吐、站立不穩(wěn)最常見，提示顱內(nèi)高壓，積極脫水降顱壓是病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機的一大關(guān)鍵，神經(jīng)系統(tǒng)受累早于肺水腫、肺出血或循環(huán)系統(tǒng)受累，因此早期篩查并控制誘發(fā)因素是使患兒轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵。

我們了解到EV71型腸道病毒屬于一種嗜神經(jīng)病毒，極易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，重癥患兒病情進展快可能與感染后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，從而大量炎性介質(zhì)釋放(如兒茶酚胺)，外周血管收縮導(dǎo)致血壓升高;循環(huán)血量滯留于肺循環(huán)導(dǎo)致壓力增高致肺水腫、肺出血，進而發(fā)展為心、肺循環(huán)衰竭期，危及生命，而且應(yīng)激性反應(yīng)可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失調(diào)，全身糖代謝紊亂，引起應(yīng)激性高血糖，一般血糖≥8.3 mmol/L［4］，治療中應(yīng)采用胰島素及時控制血糖。交感神經(jīng)興奮性增高是重癥患者向危重病例進展的重要前兆，臨床表現(xiàn)為心率明顯增快、脈搏淺促、四肢濕冷、發(fā)紺等，最終導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭，提示預(yù)后極差。同時實驗室檢查中可見重癥病例血常規(guī)檢查表現(xiàn)白細胞總數(shù)及中性粒細胞存在不同比例升高，指標越高，預(yù)后越差;生化檢查中血糖升高、心肌酶升高是最主要的表現(xiàn)。

在重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)受累期，部分患兒可出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，如呼吸淺促或減慢，偶有嘆氣樣呼吸，甚至呼吸暫停等，需警惕病情繼續(xù)惡化，多提示腦干驅(qū)動受制，甚至發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫，根據(jù)上述癥狀及床邊X線胸片變化，及早使用呼吸機輔助通氣，一般平均帶機時間3 d，能夠及早較好的控制疾病向肺出血、多臟器功能衰竭進展。

多年來，通過對手足口病重癥患兒的長期臨床觀察、治療、搶救，我們在臨床實踐中摸索到：對患方手足口病相關(guān)知識加強宣傳教育，臨床上醫(yī)務(wù)人員早期甄別并早期綜合治療，可以較好的遏制重癥患兒向危重癥發(fā)展，以降低致殘率、病死率，從而提高了本病的治愈率，我們的經(jīng)驗僅供同行參考。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.《手足口病診療指南(2010)》．

［2］腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)．

［3］都鵬飛.手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床類型及高危因素分析. 中華傳染病雜志，2008，26(7)：391-392．

［4］趙淑艷.兒童應(yīng)激性高血糖.中國實用兒科雜志，2008，22(4)：317．