孫秀凌 王穎 孫金錄

探討宮頸濕疣與宮頸上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系

孫秀凌 王穎 孫金錄

婦科最常見的惡性腫瘤-宮頸癌，近年來發(fā)病越發(fā)年輕化其死亡率居女性腫瘤的前兩位，已逐漸躍居危害婦女身體健康的主要殺手。目前浸潤性宮頸癌已經(jīng)比較少見,其死亡率也已逐年下降,退居卵巢癌之后。但是,僅僅依靠宮頸細(xì)胞學(xué)不足以預(yù)防宮頸癌。預(yù)防宮頸癌的發(fā)病率，必須及時清除癌前宮頸病變即宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)。近年來,由于病毒感染引起,年輕婦女CIN 的發(fā)生率呈明顯的上升趨勢,據(jù)美國病理報告表明,每年超過1 百萬的婦女患CIN 1500000婦女患CIN Ⅱ,Ⅲ。治療病變方法:隨診觀察，局部切除，電灼，冷凍，激光，電圈切除(術(shù))，錐切術(shù)或子宮切除術(shù)。這些方法已被廣泛用于臨床，如何適當(dāng)?shù)厥褂眠@些方法在治療不同程度的病變，達(dá)到正確的治療目的，避免過度或不足的治療，是一個值得探討的問題和困惑。

宮頸濕疣;宮頸上皮內(nèi)瘤變;陰道鏡

宮頸癌是由患癌前的病變--宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)逐步發(fā)展形成的，其發(fā)生發(fā)展過程經(jīng)歷了人乳頭瘤病毒(HPV)亞臨床感染、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、早期浸潤癌和浸潤癌的階段。隨著分子流行病學(xué)的生物學(xué)危險因素的研究集中在HPV感染上，HPV感染強烈預(yù)示著CIN的存在，99.8%的宮頸癌患者中可以發(fā)現(xiàn)HPV感染[1]。而宮頸癌發(fā)生前有一個較長且可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期即CIN。所以癌前病變的識別及合理有效的早期干預(yù)成為宮頸癌發(fā)病率及死亡率下降的關(guān)鍵。2005年4月至2009年6月,本院接收的因?qū)m頸疾病行陰道鏡并行宮頸環(huán)行電切術(shù)的患者共1521例,現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本組1521例患者中,性生活出血者323例(21.24%),非正常白帶455例(29.91%)。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸光滑116例(7.62%),宮頸輕度糜爛234例(15.38%),宮頸中度糜爛586例(38.52%),宮頸重度糜爛584例(38.40%),生殖道急性、亞急性炎癥除外。陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)白色上皮46例(3.03%),上皮粗糙43例(2.82%),白斑樣改變6例(0.40%),細(xì)長或乳頭樣上皮15例(1.01%),菜花狀突起15例(1.01%),鑲嵌樣改變123例(8.08%),血管呈蝌蚪樣或逗點狀改變9例占0.60%,細(xì)點狀血管9例占0.60%。宮頸環(huán)行電切術(shù)后病理結(jié)果為扁平濕疣者33例,平均年齡35.32歲;CIN 22例,平均年齡38.71歲。CIN合并扁平濕疣者12例,平均年齡35.75 歲,其中CIN Ⅰ級7 例、CIN Ⅱ級3 例、CIN Ⅲ級2例。慢性宮頸炎合并扁平濕疣者21例,平均年齡30.02歲。

2 HPV 感染與宮頸癌、CIN的關(guān)系

HPV感染是一種常見的性傳播疾病，多為短暫性感染，自然清除時間約為7～12個月，大多數(shù)在2年內(nèi)消失。年輕女性中HPV感染率可以達(dá)到40%以上。多數(shù)研究認(rèn)為HPV感染的高峰年齡在18～30歲，而30歲以后的HPV感染率明顯下降，并趨于穩(wěn)定水平。從HPV感染率在年齡大的女性明顯低于年輕女性也可以反映HPV大部分為短暫感染。根據(jù)HPV感染引起宮頸病變和宮頸癌的危險性，將HPV又可分為“低?！焙汀案呶！眱深悾暗臀！毙虷PV主要HPV-6、11、42、43、44型等，與尖銳濕疣有關(guān)，宮頸部位很少發(fā)生，惡變幾率少?！案呶！毙虷PV目前有19個型別，主要有HPV-16、18、31、33、35、58等，與CIN和宮頸癌密切相關(guān)。在HPV感染中，以HPV16型最常見，其次為HPV18、31型。宮頸癌中HPV16感染率達(dá)到50%-60%，HPV18占10%～12%。HPV16、18、45、31型感染占宮頸鱗癌的80%，HPV18主要和宮頸相關(guān)。

HPV在人群中感染率高，但是大多數(shù)為短暫性感染。持續(xù)高危型HPV感染、HPV多重感染、HPV高病毒負(fù)荷、特異性HPV變異體感染，以及宿主的染色體不穩(wěn)定性等均與宮頸病變的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。高危型與CIN關(guān)系密切，CIN是發(fā)生在癌前的病變,它的外表可以是正常的,但是細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查有異常增殖的改變,既具有上皮細(xì)胞的異型性,又保持一定的分化能力,可分為CIN Ⅰ級、CIN Ⅱ級、CIN Ⅲ級。CIN伴高危型HPV感染約15%可發(fā)展為原位癌，大多數(shù)病變呈現(xiàn)CIN-早期浸潤癌-浸潤癌的聯(lián)系發(fā)展過程[2]。

3 病理表現(xiàn)

尖銳濕疣的病理表現(xiàn)：尖銳濕疣病毒多感染在生殖器官皮膚黏膜部位，多為粉紅色或灰白色的小丘疹，且形狀各異。隨著病情的發(fā)展，尖銳濕疣的疣體也會發(fā)生較大的變化，所謂菜花狀、乳頭狀、雞冠狀、蘑菇狀、丘疹狀。個別巨大尖銳濕疣可呈拳頭狀或袋狀。尖銳濕疣發(fā)病人群以性亂比較頻繁的青年男女性為主，其傳染途徑主要為直接發(fā)生不潔性生活或間接接觸感染和配偶尖銳濕疣病史。宮頸濕疣伴CIN 的病理特點是CIN病變的基礎(chǔ)上表層及中層見HPV 感染的特征性挖空細(xì)胞。

陰道鏡篩查、宮頸環(huán)形電切除術(shù)(LEEP)宮頸尖銳濕疣的陰道鏡圖像缺乏明顯特征，容易產(chǎn)生漏診和誤診。醋酸試驗后可見過渡區(qū)和鱗狀上皮呈白色的斑塊，表面隆起不平或小乳頭狀突起，中央毛細(xì)管，也可表現(xiàn)為點狀血管有花形或小馬賽克陣列。人類乳突病毒感染是亞臨床型，病理類型平面或內(nèi)生型濕疣，依靠視覺識別漏診率高。通過陰道鏡檢查可以檢測到亞臨床感染。宮頸濕疣和宮頸陰道鏡圖像可以顯示為白色上皮，非典型馬賽克和點狀血管，鑒別有一定的難度。病變發(fā)生在轉(zhuǎn)換區(qū)，根據(jù)國際聯(lián)盟的陰道鏡宮頸病理和分型宮頸轉(zhuǎn)化機制分為3種類型：Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于宮頸管外口的外側(cè)；Ⅱ型為部分轉(zhuǎn)化區(qū)宮頸管，但需要宮頸擴張器可看到；Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)宮頸管，這一區(qū)域即便用宮頸擴張器也不能完全看到。

4 結(jié)論

總之，人乳頭狀瘤病毒感染在人群中很普遍，其自然歷史仍然不是很清楚。在宮頸癌預(yù)防應(yīng)與健康教育相結(jié)合，促進(jìn)使用避孕套和其他措施，減少傳播病毒，這有利于宮頸癌前和宮頸癌的預(yù)防。

[1] Segawa T,Sadaga wa T,Ya mazaki H,et al.Fragile histidine triadtranscription abnormalities and human papillomavirus E6-E7 mR2NA expression in the development of cervical carcinoma.Can2 cer,1999,85 (9):2001-2010.

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