汪鑫

腹部鈍性外傷是臨床上較為常見的外科急癥，該疾病的臨床診斷通常較為容易，然而，對于部分早期臨床癥狀不十分典型的患者，或是受到其他原因影響，患者常易發(fā)生診斷延遲問題，進而對臨床治療過程造成不利影響，提高了患者的臨床死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。本次臨床實驗對腹部鈍性外傷繼發(fā)腸損傷患者的診斷延遲原因和預后影響進行了分析，現(xiàn)將本次臨床實驗的結(jié)果進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次臨床研究以2011年1月至2012年1月之間在我院就醫(yī)的25例腹部鈍性外傷繼發(fā)腸損傷患者為研究對象，男20例，女5例，年齡范圍5～75歲，平均年齡為(40±6.3)歲?；颊甙l(fā)生腸道損傷到就診接受手術(shù)治療的時間間隔均在12 h以上，最長間隔為5 d。其中，3例腹部開放損傷22例閉合性損傷。損傷部位包括：6例結(jié)腸，15例小腸，4例十二指腸。致傷原因為：1例舉重損傷，2例摔傷，2例墜落傷，3例刀刺傷，4例撞擊傷。2例合并腰椎骨折，3例四肢長骨骨折，1例腎破裂，1例脾破裂，2例肝破裂，4例腹膜后血腫，1例氣胸，3例顱腦損傷。

1.2 臨床癥狀 除了意識障礙的患者之外，本次臨床實驗所選病例，均存在程度不同的早期臨床標準，其中，4例伴休克，5例伴嘔吐、惡心。18例有腹部早期局限性壓痛，12～24 h后，腹部疼痛癥狀均顯著痛加重，并出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎癥狀。多數(shù)患者發(fā)生明顯的腸鳴音消失或減弱、腸麻痹、腹脹。

1.3 誤診疾病 1例誤診為腹部肌肉拉傷，2例腹部軟組織損傷，2例腹壁血腫，3例腹部皮膚擦傷，余均漏診。

1.4 臨床診斷 所有患者均接受腹部穿刺檢查，第一次腹穿檢查3例呈陽性，約占12%;再次腹穿檢查12例呈陽性，約占48%;第三次腹穿檢查6例呈陽性，約占24%。第三次腹穿檢查呈陰性的患者，需要進一步接受腹腔灌洗檢查，其中2例患者為陽性確診。除休克及昏迷伴下肢或脊柱骨折的患者，其他患者均接受X線腹透檢查，且均無膈下游離氣體，12 h后再次檢查，發(fā)現(xiàn)5例患者有膈下游離氣體。B超檢查結(jié)果顯示，5例腹膜后積液、血腫，4例腹腔積液。

1.5 治療方法 小腸破裂的15例患者中，10例接受小腸部分吻合術(shù)治療，5例接受縫合修補術(shù)治療，且術(shù)后留置腹腔引流。十二指腸損傷4例患者中，2例接受十二指腸修補術(shù)治療，2例接受Roux-ell-Y吻合術(shù)治療，上述2種術(shù)式均需要在十二指腸旁置管引流。結(jié)腸破裂的6例患者中，2例優(yōu)于裂口嚴重污染，發(fā)生明顯感染，結(jié)腸需部分切除，實施雙筒造瘺術(shù);2例接受結(jié)腸傷口縫合外置術(shù)治療;2例接受近端結(jié)腸造口術(shù)聯(lián)合結(jié)腸裂口縫合修補術(shù)治療。

2 結(jié)果

本次臨床研究的25例患者中，19例痊愈，6例死亡。十二指腸損傷4例患者中死亡2例，其中，1例死于十二指腸瘺導致的腹腔感染，1例死于術(shù)后繼發(fā)性腎功能衰竭。結(jié)腸損傷3例患者及小腸損失的1例患者死于多臟器衰竭及感染性休克。大部分痊愈的患者伴有臨床并發(fā)癥癥狀，其中，4例切口裂開，8例腸梗阻、腸粘連，9例合并腸瘺，9例切口感染，12例腹腔感染。

3 討論

3.1 診斷延遲原因 第一，患者處于意識障礙狀態(tài)，不能準確自述腹痛癥狀，因而醫(yī)生未足夠重視。第二，伴有四肢骨折、胸下部肋骨骨折、顱腦損傷的患者，醫(yī)生通常只關(guān)注癥狀明顯的合并傷，而未重視腹部損傷。第三，合并腹膜后血腫、骨盆及脊柱骨折的患者，也存在腸麻痹、腹脹、腹痛癥狀，患者可能有腹膜激征，因而易誤診為腹腔臟器傷。第四，醫(yī)生過分依賴臨床檢查結(jié)果。腹部X線檢查顯示膈下游離氣體則表示腸道發(fā)生破裂，而下消化道損傷患者則較少有陽性發(fā)現(xiàn)，因而對于早期診斷的應用價值有限。第五，兒童患者檢查的依從性較差，加之臨床癥狀不明顯而易發(fā)生誤漏診;老年患者自身機體反應能力較差，腹部體征不典型。第六，開放性損傷患者接受保守治療時，無典型的腹部體征，且未接受動態(tài)觀察因而易被漏診。

3.2 預防措施 第一，加強對腹部腸道損傷的關(guān)注。不管腹部是否存在開放性損傷，都需要考慮腸道損傷的可能性。即便是腹部輕微損傷，也存在發(fā)生腸道損傷的可能性。第二，避免合并傷的影響。合并胸部骨折及損傷、顱腦損傷的患者，醫(yī)生在診斷合并傷的同時，需要關(guān)注腹部體征，從而避免漏診。第三，骨盆及腰椎骨折患者，可能存在腹膜后血腫癥狀，血流會從腹膜破裂處進入腹腔，進而導致腹穿陽性、腹膜刺激征和腹痛等癥狀，此時需對患者進行動態(tài)檢查，檢查腸破裂的可能性。第四，科學使用臨床檢查方法，為準確的臨床診斷提供依據(jù)［1］。X線腹透和腹穿是腹部外傷主要的臨床檢查項目，如有需要可反復實施，以提高陽性率。十二指腸腹膜破裂的患者，X線腹透檢查顯示有“花斑”影、腹膜后積氣及右側(cè)腰大肌影模糊。同時，可將水溶性造影劑注入胃內(nèi)，若出現(xiàn)造影劑外溢現(xiàn)象，則可確診［2］。第五，對疑似腸道損傷的患者，每1 h或半小時要實施一次腹部檢查。若腹肌緊張、腹壁壓痛和腹部疼痛有所加重，則需實施手術(shù)治療。若患者出現(xiàn)腸麻痹、腹脹癥狀，則表明腹膜炎加重;對于疑似腸破裂的患者，需及時實施手術(shù)探查。第六，腹部外傷手術(shù)檢查時，要對患者腸道進行全面檢查，防止發(fā)生術(shù)中漏診［3］。

［1］鄧永峰.外傷性腸破裂延遲診斷68例分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，8(1)：80-81．

［2］江洪.49例多發(fā)傷患者腸道損傷早期漏診延遲診斷原因分析.中國實驗診斷學，2009，10(9)：190-191．

［3］聶志廣.腸道損傷延遲診斷6例的診治體會.中華醫(yī)學研究雜志，2010，10(1)：235-236．