張穎娟

脛腓骨骨折是下肢骨折中最常見的一種。它表面無肌肉覆蓋，血運(yùn)差，無論是開放性還是閉合性外傷后極易感染、造成骨不連。脛腓骨開放性骨折，尤其伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，感染嚴(yán)重，在我院對于骨折嚴(yán)重粉碎的患者都是首選外固定支架進(jìn)行治療，其治療效果也是非常不錯(cuò)的，根據(jù)近兩年的臨床資料顯示有兩個(gè)患者使用外固定治療形成骨不連出現(xiàn)組織壞死后而截肢。

1 臨床資料

本文中選取的2例患者均為我院接治的患者且均為男性，其中一名患者年齡為63歲，為脛腓骨下段粉碎性骨折，術(shù)后10 d開始順著固定處流出血性滲出液，肌肉發(fā)生潰爛壞死最后截肢。另一名患者的年齡為71歲，為不穩(wěn)定性開放性骨折，外固定后形成骨折愈合不良，骨外露大面積的皮膚發(fā)生壞死半年時(shí)間后截肢。

2 手術(shù)方法

兩位患者均在硬膜外麻醉下行外固定支架固定術(shù)，患肢創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，外固定架固定針在脛骨下段，患者住院時(shí)間較長，其中一名患者的住院時(shí)間為4個(gè)月(約120 d)，另一名患者的住院時(shí)間為165 d，平均為142.5 d。

3 結(jié)果

2名患者出現(xiàn)骨折愈合不良骨外露組織壞死最后選擇截肢

4 原因分析

4.1 脛腓骨位置 由于位置的原因，脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，無肌肉覆蓋，一旦外傷后直接暴露在外面，開放性骨折局部軟組織缺損，壞死率極高，本身由于骨折斷端外露，也增加了感染的機(jī)會(huì)，易發(fā)生延遲愈合或不愈合，尤其是不穩(wěn)定性骨折極易移位，因力線改變，局部外固定往往失敗，在外傷性脛腓骨骨折中，因其多為重大暴力引起的損傷，還容易合并大血管損傷，所以傷情通常較重，脛腓骨骨折合并血管損傷后，由于骨骼肌對缺血較為敏感，肌肉豐富的小腿肌群組織受累，肌肉組織在缺血6～8 h后就可以發(fā)生變性，壞死;如同時(shí)合并有軟組織本身的損傷，則其耐受缺血的安全時(shí)限就更短暫;而且嚴(yán)重的軟組織損傷和術(shù)后傷口感染所致的膿毒血癥亦大大增加截肢的危險(xiǎn)性。

4.2 錯(cuò)過最佳治療時(shí)間 本組一例閉合性骨折的患者外傷后即刻入院準(zhǔn)備手術(shù)治療，術(shù)前處置準(zhǔn)備完畢后患者經(jīng)多方打聽認(rèn)為有不手術(shù)保守治療也能治療骨折保住下肢的方法，隨即取消手術(shù)，當(dāng)日半夜又轉(zhuǎn)回醫(yī)院，已經(jīng)是外傷后13 h，耽誤了最佳的治療時(shí)間，最后出現(xiàn)肌肉壞死。

4.3 局部碾挫嚴(yán)重 本組有一例患者是大堆石沙塊砸傷，皮膚碾挫污染嚴(yán)重，屬于脫套傷，由于骨折端直接與外界相通，傷口位置低，污染十分嚴(yán)重，有學(xué)者亦報(bào)道肢體損傷中，膝關(guān)節(jié)以下感染率較高[1]。外傷后立即徹底地用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面及周圍皮膚，清創(chuàng)外還大劑量使用了抗生素，頭孢替唑鈉2.0 g，2次/d靜點(diǎn)，奧硝唑100 ml，2次/d靜點(diǎn)后還是有一部分組織發(fā)生壞死。

4.4 腫脹明顯 早期軟組織損傷腫脹嚴(yán)重，立即切開減壓，靜脈給與七葉皂苷鈉20 mg，1次/d靜點(diǎn)及抗休克及改善循環(huán)治療，切開部位張力非常大，10 d后進(jìn)行二期縫合。

4.5 有效的骨折固定 外固定支架技術(shù)的臨床應(yīng)用越來越廣泛，療效確切。在創(chuàng)傷性脛腓骨折的治療上常常應(yīng)用外固定支架，按骨折部位選用不同支架，具有高剛度固定及中后期的支架動(dòng)力化，符合骨生長及模造的生物力學(xué)環(huán)境，有利臨床護(hù)理，簡化手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[2]。特別在應(yīng)用于感染性的四肢骨折、皮膚軟組織缺損或創(chuàng)面較差的開放性骨折等，有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。我院也一直在應(yīng)用，雖然外固定有諸多的優(yōu)點(diǎn)，但是對于骨折固定方式，目前仍有爭論。開放骨折的固定是治療的關(guān)鍵之一。應(yīng)該在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上，根據(jù)傷口污染程度，軟組織損傷情況及骨折類型，選擇是內(nèi)固定或外固定，以簡單、可靠為原則。對于患者有嚴(yán)重合并傷、全身情況不允許者，還是應(yīng)先給予石膏托固定或跟骨牽引，然后積極創(chuàng)造條件，爭取在1周內(nèi)完成骨折固定。

4.6 心理因素 本組的兩例患者其中一名患者的家庭經(jīng)濟(jì)非常拮據(jù)，入院4個(gè)月以來，肌肉潰爛壞死，滲出不斷，每次換藥處置都是一種身心的折磨，且骨愈合緩慢需要較長時(shí)間，自己生活不能自理，長時(shí)間家屬的照料，患者的心理負(fù)擔(dān)非常大，常常唉聲嘆氣，夜間不能入眠。脾氣也暴躁無常，和家人經(jīng)常有分歧和矛盾。責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行耐心的開導(dǎo)和解釋，最后面積擴(kuò)大整個(gè)小腿接近三分之二潰爛，患者失去繼續(xù)保守治療的信心，選擇截肢。另一例患者由于皮膚碾挫嚴(yán)重，大面積皮膚發(fā)生壞死，軟組織缺損伴骨外露，其中軟組織缺損面積最大10×7 cm，并有竇道形成。入院5個(gè)月后竇道剛有少許的變淺，植皮還需要漫長的等待，對治療失去信心，不堪忍受長期的病痛折磨痛苦使其截肢。

4.7 針道感染 兩例患者都是堅(jiān)持每日換藥，保證敷料清潔干燥，針孔處2次/d75%酒精滴入，有一例患者針眼處紅腫，局部感染竇道形成滲出液一直非常多，由于其外固定支架靠近關(guān)節(jié)處，影響了關(guān)節(jié)的活動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)牽拉肌肉，且早期不能過分活動(dòng)，除分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)選擇應(yīng)用敏感抗生素外，還囑患者適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉。雖然外固定架不影響骨折段的血運(yùn)，對于防治感染有幫助，但需要保持較長時(shí)間穿針創(chuàng)面，針口與外界相通，針口處皮膚太緊影響局部血運(yùn)，針道發(fā)生感染。

4.8 骨不連形成的原因 骨延遲愈合、骨不連這一并發(fā)癥的主要原因是血供破壞，同時(shí)還有內(nèi)外固定后應(yīng)力遮擋的生物力學(xué)以及其他因素的參與。相當(dāng)一部分病例與內(nèi)外固定器失效有關(guān)，并常常互為因果。外固定架從力學(xué)角度來說，對骨折端是單平面施壓，在軸向加載時(shí)，由于單側(cè)非對稱性承載形成偏心性應(yīng)力分布和集中現(xiàn)象，垂直面抗形變能力差異發(fā)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，從而容易導(dǎo)致骨延遲愈合和骨不連[3]。

5 總結(jié)

導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重脛腓骨骨折的原因可能有高速或者高能量的暴力導(dǎo)致，造成軟組織損傷嚴(yán)重。該癥治療的難點(diǎn)在于脛腓骨所固有的解剖特點(diǎn)，主要包括:①脛骨干內(nèi)側(cè)的軟組織覆蓋薄弱，而創(chuàng)傷極易造成軟組織損傷、骨折端的暴露。②脛后神經(jīng)與腓總神經(jīng)極易受到直接的損傷和間接的牽拉。③股動(dòng)脈遠(yuǎn)端固定性良好，因此極易因?yàn)楦鞣N各樣的損傷而影響到肢體。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可能人們會(huì)認(rèn)為無論何種肢體損傷都是可以挽救，但是在實(shí)際情況中并不是這個(gè)樣子的。嚴(yán)重的脛腓骨骨折損傷因?yàn)槠鋭?chuàng)傷的嚴(yán)重性以及傷情非常復(fù)雜，而且治療的難度也非常大，雖然得到了清創(chuàng)以及固定技術(shù)也得到了不斷的改進(jìn)，以上因素使保肢成為可能，但是術(shù)后出現(xiàn)畸形、不愈合、疼痛、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率非常高，這在骨傷科中是較為復(fù)雜、棘手的問題。目前，在醫(yī)學(xué)界對于脛腓骨骨折的治療意見仍存在分歧，下肢骨折后的治療到底選用哪一種治療方式要根據(jù)患者具體情況，并不是千篇一律，如果局部碾挫嚴(yán)重，創(chuàng)傷時(shí)間過長，局部張力過大可以考慮其他的治療方法。

[1]王亦璁.治療四肢嚴(yán)重開放性骨折的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn).中華外科雜志，1983，21:579.

[2]鄭一鳴，徐輝銘，等.單側(cè)外固定支架在脛腓骨折治療中的應(yīng)用.海南醫(yī)學(xué)，2007，04.

[3]王世平.3種方法治療脛腓骨開放性骨折的療效分析.山西醫(yī)藥雜志，2010，39(1).