李曉甜

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析及對(duì)策

李曉甜

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室;護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析;對(duì)策

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室是治療新生兒危重疾病的集中病室，是為了對(duì)高危新生兒進(jìn)行病情的連續(xù)監(jiān)護(hù)和及時(shí)有效的搶救治療及護(hù)理而建立，其目的減少新生兒病死率，促進(jìn)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育[1]。其特點(diǎn)危重病兒多、疑難雜癥多、搶救多、病情變化多端、治療護(hù)理復(fù)雜、工作量大、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)顯著增多。如何識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性，避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是護(hù)理管理中的重要問(wèn)題，我們通過(guò)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的綜合分析，提出相應(yīng)對(duì)策，以達(dá)到最大限度減少或避免護(hù)理不良事件的發(fā)生。

1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析

1.1護(hù)理人員因素 ①護(hù)理人員自身因素:工作不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)，思想不集中，慎獨(dú)精神差，未認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程及相應(yīng)制度，未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)生配錯(cuò)藥，用藥劑量不準(zhǔn)確等。各班交接不清，巡視不及時(shí)，觀察病情不細(xì)致，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化而延誤搶救時(shí)機(jī)。護(hù)理不到位，引起護(hù)理并發(fā)癥。喂奶不當(dāng)引起嗆奶誤吸或臥位不當(dāng)吐奶引起窒息而導(dǎo)致誤吸及吸入性肺炎。②護(hù)理人員配置不足或不合理:護(hù)理人員不僅要完成患兒的搶救及治療，還要完成大量的新生兒喂養(yǎng)和基礎(chǔ)護(hù)理工作，以及病情觀察、各種儀器使用觀察和大量的電子護(hù)理文書，工作量大，勞動(dòng)強(qiáng)度大，工作壓力大，護(hù)士調(diào)動(dòng)快，護(hù)理比例失調(diào)，高年資低年資護(hù)理人員搭配不合理，在崗人員承擔(dān)超負(fù)荷的工作量，工作中不能保證工作質(zhì)量，工作不能做細(xì)、做精、做實(shí)。③護(hù)理技術(shù)因素:護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)理論及基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，缺乏相關(guān)急救知識(shí)，危重疾病知識(shí)、搶救配合觀察及各種儀器設(shè)備的使用結(jié)果分析能力[2]，經(jīng)驗(yàn)不足，動(dòng)靜脈穿刺技術(shù)等不過(guò)關(guān)，影響治療方案的實(shí)施，甚至影響到整個(gè)救治過(guò)程。

1.2醫(yī)療設(shè)備使用因素 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室有嬰兒呼吸機(jī)、CPAP呼吸器、多功能監(jiān)護(hù)儀、黃疸監(jiān)測(cè)儀、微量血糖儀、istat血?dú)夥治鰞x、輻射搶救臺(tái)、暖箱、藍(lán)光箱、吸引器、微量輸液泵、雙道注射泵、空氣凈化器、體外振動(dòng)排痰機(jī)(多頻振動(dòng)治療儀)、TDP特定電磁波治療器、氣管插管喉鏡等。醫(yī)療設(shè)備品種繁多，應(yīng)用復(fù)雜，工作人員操作不熟練，使用不當(dāng)，不按時(shí)檢修維護(hù)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理故障，可造成事故的發(fā)生，如氣管插管時(shí)，喉鏡燈不亮，吸痰時(shí)吸引器不能運(yùn)轉(zhuǎn)，正壓通氣時(shí)由于壓力過(guò)大而導(dǎo)致氣胸，新生兒培養(yǎng)箱調(diào)節(jié)失控溫度過(guò)高導(dǎo)致患兒發(fā)熱或燙傷，溫度過(guò)低導(dǎo)致寒冷綜合征，暖箱門關(guān)門不嚴(yán)導(dǎo)致患兒墜床。

1.3院內(nèi)感染因素 ①環(huán)境因素 病房結(jié)構(gòu)和設(shè)置不合理，分區(qū)不明，通風(fēng)不良，消毒隔離措施不完善，由于患兒多，物品短缺，床間距離密度過(guò)大導(dǎo)致交叉感染，醫(yī)療儀器及固定裝置空氣中懸浮的細(xì)菌濃度大，層流裝置損壞或不定時(shí)清潔也是造成新生兒重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染的因素之一。②感染的因素；新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒均為危重新生兒、早產(chǎn)兒，氣管插管、反復(fù)吸痰、建立靜脈通路、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)支持療法等均增加氣道、皮膚、黏膜損傷的機(jī)會(huì)使感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。對(duì)于剛剛失去母體保護(hù)，對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力差，生理功能尚未成熟的新生兒來(lái)說(shuō)，院內(nèi)感染是常見(jiàn)的危害之一[3]，獲得性感染的發(fā)生嚴(yán)重影響了搶救成功率及存活率，延長(zhǎng)了患兒的住院時(shí)間，增加了痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并增加了護(hù)理工作量。皮膚損傷的因素：新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，抵抗能力低，易于感染，另外新生兒大部分是早產(chǎn)兒，低體重兒，皮膚角質(zhì)層較薄，屏障能力脆弱，且皮膚中含水量較多，pH值較高，皮膚易損傷已導(dǎo)致細(xì)菌感染[3]。③醫(yī)務(wù)人員因素：醫(yī)務(wù)人員的手是造成院內(nèi)感染的直接途徑[4]。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于消毒隔離制度的執(zhí)行及對(duì)感染的認(rèn)識(shí)直接關(guān)系到院內(nèi)感染的控制的效果。

1.4患兒的因素 誤吸：①新生兒胃處于水平狀容量小，胃賁門括約肌發(fā)育不成熟控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，若喂奶不當(dāng)，喂奶姿勢(shì)不對(duì)，喂奶速度過(guò)快，患兒哭鬧后即進(jìn)食，均易發(fā)生嘔吐導(dǎo)致食物反流誤吸。②皮膚受損：新生兒血管細(xì)，血管通透性大，輸入大量高滲性液體，甘露醇、鈣劑、碳酸氫鈉、多巴胺、多巴酚丁胺高濃度營(yíng)養(yǎng)液及血管活性藥物時(shí)引起血管內(nèi)膜受累而發(fā)生靜脈炎和皮膚壞死。新生兒皮膚嬌嫩，入暖箱時(shí)需要裸體，指甲在哭鬧時(shí)易劃破面部及前胸皮膚，雙足與暖箱底部或箱壁反復(fù)摩擦，其外踝、足跟部皮膚易擦傷，經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)時(shí)間夾于一個(gè)部位引起皮膚受壓缺血壞死，尿布更換時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，大小便后臀部清潔不徹底而引起臀紅或臀部濕疹。

2 對(duì)策

2.1強(qiáng)化護(hù)理人員的整體素質(zhì) ①加強(qiáng)職業(yè)道德和基本素質(zhì)教育，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參加職業(yè)道德講座，使規(guī)章制度學(xué)習(xí)與職業(yè)道德教育相結(jié)合，強(qiáng)化工作責(zé)任心，增強(qiáng)慎獨(dú)精神，使護(hù)理人員從被動(dòng)接受檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X(jué)遵守并維護(hù)各種規(guī)章制度，加強(qiáng)安全管理，工作人員嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，用藥時(shí)經(jīng)兩人查對(duì)后方可給藥，交接班、各項(xiàng)處置前、中、后要認(rèn)真核對(duì)腕帶信息，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生，強(qiáng)化危機(jī)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，將安全風(fēng)險(xiǎn)管理作為重點(diǎn)工作來(lái)抓，關(guān)注護(hù)理過(guò)程重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)工作中存在和潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估分析[5]，制定相應(yīng)的防范措施并實(shí)施，不斷改進(jìn)完善。強(qiáng)化?？浦R(shí)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員?？萍寄芗坝^察能力，有計(jì)劃的進(jìn)行專業(yè)知識(shí)技能的培訓(xùn)與考核，如新生兒復(fù)蘇知識(shí)技能、氣管插管技術(shù)、動(dòng)靜脈穿刺技術(shù)、重癥患兒的觀察及護(hù)理技術(shù)等，定期選派人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過(guò)多形式，多途徑的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平，精通?？评碚摗？浦R(shí)、專科操作以不斷促進(jìn)質(zhì)量的提高。②根據(jù)科室情況合理配置人力資源，體現(xiàn)以人為本合理排班，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)掌握科室每位護(hù)士的性格特征、工作能力。排班時(shí)合理搭配發(fā)揮最好效能，實(shí)行彈性排班，在繁忙時(shí)段增加護(hù)士，解決護(hù)士的超負(fù)荷問(wèn)題，另外盡可能滿足護(hù)士在生活和學(xué)習(xí)等方面的要求，使她們?cè)谥蛋嗥陂g全身心投入工作。

2.2加強(qiáng)醫(yī)療儀器的管理。設(shè)專人檢查及維護(hù)，定期檢測(cè)，每半年檢修一次，新儀器使用前要細(xì)讀說(shuō)明書，充分了解性能，掌握操作方法，將操作流程制成卡片貼在儀器旁，有計(jì)劃實(shí)施儀器醫(yī)療儀器使用護(hù)理查房，規(guī)范儀器操作程序，加強(qiáng)儀器使用后整理和檢查。如發(fā)現(xiàn)儀器性能故障立即停止使用，并請(qǐng)專業(yè)技術(shù)人員檢修。

2.3預(yù)防感染 ①新生兒監(jiān)護(hù)室結(jié)構(gòu)合理，分區(qū)明確，分設(shè)普通病房、重癥病房、隔離病房、配奶室、沐浴室、治療室、儀器消毒室和儲(chǔ)備室，各室相對(duì)獨(dú)立，布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)域嚴(yán)格區(qū)分，標(biāo)識(shí)明確。②規(guī)范院感制度，完善各項(xiàng)消毒隔離制度，無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，加強(qiáng)消毒隔離管理，做好環(huán)境、物體表面的清潔消毒，保持空氣清新，定時(shí)通風(fēng)，并采用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒。嚴(yán)格控制人員出入，工作人員需穿室內(nèi)專用的工作服、鞋、有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，外出時(shí)換外出服，進(jìn)入隔離區(qū)必須穿隔離衣，嚴(yán)格限定探視時(shí)間和探視人員，全面采用電視視頻探視。重視各種器械如導(dǎo)管、插管、霧化器、暖箱、藍(lán)光箱等規(guī)范消毒措施，保證護(hù)理用品的消毒，對(duì)新生兒的服裝喂奶用具必須進(jìn)行高溫消毒，暖箱床旁桌地面等物體表面每日用500 mg∕L含氯消毒劑擦拭消毒，如果所護(hù)理的新生兒出院后，其所用的必須及時(shí)更新，及時(shí)消毒，以免造成感染[6]。加強(qiáng)呼吸道管理，對(duì)使用呼吸機(jī)患兒注意呼吸模式選擇及參數(shù)的調(diào)節(jié)，氣道濕化、氣管插管護(hù)理，適時(shí)吸痰，拔管后護(hù)理等，保證患兒呼吸通暢。所有與之相關(guān)的器具必須進(jìn)行無(wú)菌操作，避免感染事件的發(fā)生。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，包括換尿布，觀察全身皮膚的情況，如靜脈輸液穿刺部位的情況，膠布固定是否過(guò)敏，臍部、腋窩、腹股溝、頸部等皮膚皺折處避免皮膚所傷而致細(xì)菌感染。③醫(yī)護(hù)人員手的消毒：護(hù)士長(zhǎng)要組織醫(yī)務(wù)人員重視手的清潔和消毒，并納入考核機(jī)制，每人必須過(guò)關(guān)，采用非手接觸式水龍頭開(kāi)關(guān)，配備洗手中的所有用具一人一用一消毒，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療處置前后，接觸患兒前后洗手制度，每個(gè)床單員配備快速手消毒液方便洗手。經(jīng)常強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生工作，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生工作在預(yù)防與控制院感中的重要性。

2.4①預(yù)防新生兒誤吸。喂奶班由專門培訓(xùn)的助理護(hù)士擔(dān)任，實(shí)習(xí)或進(jìn)修人員不能單獨(dú)喂奶。喂奶前避免患兒劇烈哭鬧，配奶濃度、喂奶總量應(yīng)遵醫(yī)囑，喂奶溫度以滴到手臂內(nèi)側(cè)不燙為宜，根據(jù)患兒大小選擇合適奶嘴。喂奶時(shí)頭略微抬高，喂奶后將患兒豎起拍背，將胃內(nèi)空氣排出，并保持其右側(cè)臥位，頭位略高，以利于胃排空，防止反流或吸入造成窒息，同時(shí)喂奶后加強(qiáng)巡視。②保持皮膚的完整性；新生兒特別是早產(chǎn)兒早期主要以靜脈輸液來(lái)供給身體需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，需注意保護(hù)血管，使用靜脈留置針，一般從遠(yuǎn)心端開(kāi)始選擇合適血管，1條靜脈通道只允許2條液路，輸入多巴胺時(shí)要建立2條靜脈通道，靜脈注射鈣劑、甘露醇、碳酸氫鈉要確保留置針在血管內(nèi)。強(qiáng)化護(hù)理人員技術(shù)培訓(xùn)，要求人人熟練靜脈留置針穿刺技術(shù)，加強(qiáng)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液外滲、紅腫，對(duì)出現(xiàn)外滲、紅腫者，每4 h涂抹濕潤(rùn)燒傷膏一次。濕潤(rùn)燒傷膏的主要成分為黃芩、黃柏、黃連、具有清熱消毒、消炎止痛、燥濕生肌的作用，黃芩中的黃芩苷，黃芩苷元具有顯著的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的作用，通過(guò)傷害肥大細(xì)胞SH-酶激活系統(tǒng)，抑制過(guò)酶介質(zhì)的釋放阻斷炎癥反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)平滑肌本身有直接的松弛作用，能降低毛細(xì)血管的通透性，黃芩還具有抗微生物作用，有較廣的抗菌譜，對(duì)銅綠假單胞菌葡萄球菌等抑制作用。它能有效的控制炎癥，改善患處血液循環(huán)，從而使炎癥消失。黃連、黃柏的有效成分為小檗堿，具有廣譜抗菌作用，還可以直接對(duì)抗炎癥以增強(qiáng)抵抗力。從而有效防止局部皮膚的感染。臨床應(yīng)用未見(jiàn)不良反應(yīng)[7]。入暖箱前修剪指甲，必要時(shí)給患兒戴手套，手套要選擇棉布無(wú)線頭，且每班交接時(shí)要摘下手套檢查，避免因棉線纏繞指頭造成指端缺血壞死。將患兒放置在鋪好的鳥(niǎo)巢中，鳥(niǎo)巢四周有柔軟的棉布環(huán)繞，可感覺(jué)似在母親的子宮中，滿足患兒的生理需要，而鳥(niǎo)巢的大小可使其活動(dòng)局限，避免因摩擦而損傷皮膚。根據(jù)患兒孕周大小選擇纏式或夾式的指脈氧探頭，每間隔半小時(shí)更換1次指脈氧監(jiān)測(cè)位置。常規(guī)每間隔2 h更換尿布1次用濕巾徹底清潔臀部后涂鞣酸軟膏以防臀紅。如出現(xiàn)紅臀涂抹氧化鋅軟膏，也可用TDP特定電磁波治療器照射局部，1～2次/d。如果出現(xiàn)念珠菌感染時(shí)，可讓創(chuàng)面充分暴漏于空氣或光線下，可涂抹制霉菌素(50萬(wàn)制霉菌素研碎+5 ml生理鹽水配制而成)。繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可用1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗，吸干后涂0.5%新霉素氧化鋅糊劑。

3 小結(jié)

針對(duì)新生兒監(jiān)護(hù)室的工作特點(diǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素綜合分析，加強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，提出切實(shí)可行的對(duì)策，有效推進(jìn)科學(xué)化、系統(tǒng)化、專業(yè)化、制度化的護(hù)理質(zhì)量管理工作，真正為患兒提供更加安全、有效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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