黃續(xù) 馬慧萍

采用不同術(shù)式治療環(huán)狀混合痔103例體會(huì)

黃續(xù) 馬慧萍

目的 探討治療環(huán)狀混合痔的不同手術(shù)方式及臨床效果。方法回顧性分析103例環(huán)狀混合痔臨床資料, 分別采用分段外剝內(nèi)扎、外剝內(nèi)扎加肛門括約肌側(cè)切、PPH、PPH加外痔切除術(shù)。結(jié)果平均住院時(shí)間8 d；術(shù)后并發(fā)尿潴留13例；肛門劇痛5例；殘留外痔11例, 隨訪2個(gè)月～2年,均無大出血、肛門狹窄及切口感染。結(jié)論依臨床特點(diǎn)采用個(gè)體化術(shù)式治療環(huán)狀混合痔, 可降低術(shù)后并發(fā)癥, 提高滿意度。

環(huán)狀混合痔；手術(shù)治療；外剝內(nèi)扎；PPH

環(huán)狀混合痔因病變范圍累及肛門一周, 且臨床表現(xiàn)各不相同, 其手術(shù)治療一直是肛腸外科的難點(diǎn)。鄭州市第一人民醫(yī)院鄭東醫(yī)院2009年5月～2013年1月對(duì)103例環(huán)狀混合痔依臨床特點(diǎn)采用了不同術(shù)式治療, 取得了滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組103例中, 男62例, 女41例；年齡23～75歲, 平均45.5歲；病程2～15年。合并癥：嵌頓28例,肛裂11例, 肛瘺9例, 肛乳頭肥大19例, 肛周膿腫3例。

1. 2 治療方法 患者術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備, 骶管麻醉或腰麻,依環(huán)狀混合痔類型(靜脈曲張型、結(jié)締組織型)、患者身體狀況、痔核大小、外痔突起程度及分布情況選擇術(shù)式并設(shè)計(jì)手術(shù)切口。對(duì)外痔較大及嵌頓環(huán)狀混合痔27例青中年患者采用分段外剝內(nèi)扎術(shù), 手術(shù)要點(diǎn)：取右側(cè)臥位, 常規(guī)消毒,顯露內(nèi)痔, 用3～4把組織鉗各鉗夾母痔或較大內(nèi)痔, 將環(huán)狀混合痔分3～4段, 于后正中部位肛緣外1 cm至齒狀線下方縱向切開皮膚及部分肛門內(nèi)外括約肌, 沿一段混合痔的外痔邊緣剪開皮膚, 用圓針10-0絲線在該段混合痔的內(nèi)痔略上方黏膜橫縫合一針, 將該段內(nèi)外痔核一起結(jié)扎。各段混合痔均同法結(jié)扎后, 各結(jié)扎痔核內(nèi)注射無水酒精, 距結(jié)扎線0.5 cm剪除痔核。擴(kuò)肛達(dá)容2指尖, 后正中部切口予凡士林紗布引流包扎。對(duì)33例痔體大小及分布不均勻者行外剝內(nèi)扎加肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)：用組織鉗鉗夾突起明顯處外痔并提起,從其兩側(cè)處剪開皮膚, 向上剝離皮下靜脈叢和結(jié)締組織, 直到齒狀線上方0.3 cm, 用彎止血鉗鉗夾內(nèi)痔, 鉗下圓針7-0絲線“8” 字貫穿縫扎, 留有0.5 cm, 剪除其余部分。同法處理3～5處混合痔, 各切口間皮下曲張靜脈稍加潛行剝離, 各皮橋?qū)挾?.5 cm以上, 在側(cè)方切口內(nèi)部分切開內(nèi)括約肌, 擴(kuò)肛(麻醉狀態(tài)下)達(dá)容3～4指, 修剪切口呈“V”型。分段外剝內(nèi)扎、外剝內(nèi)扎加肛門括約肌側(cè)切創(chuàng)面均點(diǎn)狀注射亞甲藍(lán)和利多卡因混合液。對(duì)靜脈曲張型環(huán)狀混合痔17例行PPH術(shù)：取截石位, 消毒直腸, 擴(kuò)肛至4指, 牽開肛緣置入肛管擴(kuò)張器,于肛周縫合固定, 置入肛管縫扎器, 在齒狀線上約3 cm(內(nèi)痔上方0.5 cm)處用7-0絲線行直腸黏膜下層縫合一周(包括3、5、6、7、9、12點(diǎn)), 將吻合器擴(kuò)張至最大程度, 抵釘座伸入縫合處上端, 收緊縫線打結(jié)將直腸黏膜牢固結(jié)扎于吻合器中心桿, 用帶線器由側(cè)孔引出結(jié)扎線并牽引, 收緊吻合器,擊發(fā), 保持握持狀態(tài)約30 s, 松開尾翼退出吻合器, 檢查吻合口, 若有出血, 以3-0可吸收線“8”字縫合止血。對(duì)較大的結(jié)締組織外痔及PPH術(shù)后外痔回縮不全者行PPH加外痔切除術(shù)(26例)：PPH后電刀“V”型切除外痔。對(duì)合并的肛裂、肛瘺及肛周膿腫同期手術(shù)處理。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d, 換藥1次/d, 高錳酸鉀溫水坐浴。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)尿潴留13例, 其中分段外剝內(nèi)扎組4例(4/27),外剝內(nèi)扎加肛門括約肌側(cè)切組4例(4/33), 單純PPH組2例(2/17), PPH加外痔切除術(shù)組3例(3/26), 予留置導(dǎo)尿1～2 d后自行排尿正常。肛門劇痛5例, 其中外剝內(nèi)扎加肛門括約肌側(cè)切組2例, 分段外剝內(nèi)扎組3例, 均給予肌內(nèi)注射哌替啶、口服硫酸嗎啡緩釋片治療3 d后緩解。殘留外痔11例, 其中單純PPH組1例, 外剝內(nèi)扎加肛門括約肌側(cè)切組10例；平均住院時(shí)間8 d；均無大出血、及切口感染。隨訪2個(gè)月～2年,隨訪同時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查, 分段外剝內(nèi)扎、外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌側(cè)切組各出現(xiàn)肛門瘙癢1例, 各組均無復(fù)發(fā)及肛門狹窄,滿意度100%。

3 討論

環(huán)狀混合痔病情復(fù)雜, 臨床具體表現(xiàn)各不相同, 如果均采用統(tǒng)一術(shù)式必然不能獲得理想的效果。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)環(huán)狀混合痔術(shù)式研究頗多, 各種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)［1］, 如何選擇應(yīng)用值得商榷。外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)可有效減輕術(shù)后早期肛門疼痛和水腫［2］, 但對(duì)環(huán)狀混合痔該術(shù)式易殘留部分痔核, 術(shù)中須嚴(yán)密設(shè)計(jì)完美切口, 既要切除較大痔核, 又要盡可能多的保留皮膚橋及黏膜橋, 切口間潛行剝離曲張靜脈,內(nèi)括約肌切口引流通暢, 才能取得滿意療效。該術(shù)式較適用于痔體大小及分布不均勻者。分段外剝內(nèi)扎術(shù)操作簡(jiǎn)單, 因分段間不留間隙, 可全部去除外痔, 由于后正中位肛門括約肌部分切斷, 故術(shù)后引起肛門痙攣性疼痛、水腫及肛門狹窄的幾率降低。經(jīng)隨訪該術(shù)式遠(yuǎn)期療效明顯, 但由于結(jié)扎痔核較大(含內(nèi)外痔), 結(jié)扎線脫落時(shí)間延長(zhǎng), 創(chuàng)面疼痛時(shí)間及愈合時(shí)間均延長(zhǎng)。該術(shù)式相對(duì)適用于痔體大小及分布均勻者及青中年患者, 尤其是外痔較大及嵌頓環(huán)狀混合痔。PPH手術(shù)的原理是使用圓形痔吻合器將肛管內(nèi)2 cm寬的直腸黏膜和粘膜下層組織進(jìn)行環(huán)狀切割, 使已經(jīng)發(fā)生下移的肛墊向上牽回到原來的位置, 并部分阻斷血流, 使痔核萎縮, 防止其影響肛門及肛墊的正常機(jī)能的發(fā)揮［3］。該手術(shù)安全, 手術(shù)傷口并不是開放的, 出血量少, 恢復(fù)快, 一般不影響正常生活。PPH缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴, 對(duì)部分病史較長(zhǎng)且痔核巨大、嵌頓型混合痔外痔血栓形成較重者, 單純行PPH, 術(shù)后外痔殘留, 甚至有術(shù)后水腫、疼痛加?。?］, 遇此情況作者認(rèn)為應(yīng)選擇PPH加外痔切除術(shù), 或術(shù)前評(píng)估時(shí)考慮選擇分段外剝內(nèi)扎術(shù)。有研究PPH較適用于靜脈曲張型環(huán)狀混合痔［5］, 作者贊同, 并認(rèn)為PPH符合微創(chuàng)觀念, 尤其適用于體質(zhì)差、合并癥多的患者。結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔可選擇采用分段外剝內(nèi)扎、外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌側(cè)切、PPH加外痔切除術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)PPH加外痔切除術(shù)安全有效［6］, 優(yōu)點(diǎn)在于一并解決了脫垂肛墊復(fù)位、出血及脫出癥狀, 又解決了殘留外痔問題, 保留了肛管正常結(jié)構(gòu)和肛門的美觀, 患者滿意度高。對(duì)部分PPH后外痔回縮不全的環(huán)狀混合痔, 應(yīng)于術(shù)中加行外痔切除術(shù)。

總之, 臨床上選擇手術(shù)方法時(shí)應(yīng)該結(jié)合患者的實(shí)際病情,依臨床特點(diǎn)采用個(gè)體化的最佳術(shù)式, 以達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥,提高患者滿意度的目的。

［1］ 楊向東,龔文敬. PPH手術(shù)并發(fā)癥的回顧性調(diào)查.結(jié)直腸肛門外科, 2008, 14(1): 58-61.

［2］ 劉中曙.外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療混合痔術(shù)后肛門疼痛和水腫的療效觀察.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè), 2012,14(25):91-92.

［3］ 李常洪,王志勇,田鑫.混合痔及痔合并癥中PPH手術(shù)的應(yīng)用.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2011,18(09): 156-157.

［4］ 倪新建,黨亞妮.吻合器固定術(shù)(PPH)165例分析.吉林醫(yī)學(xué), 2013, 34(6):1125.

［5］ 陳富軍,李剛,駱川云.PPH術(shù)治療靜脈曲張型環(huán)狀混合痔的回顧性研究.河北醫(yī)藥, 2012,34(23):3577-3579.

［6］ 王繼寧,王世文.PPH加外剝術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔臨床探討.中國(guó)肛腸病雜志, 2013,33(3):34-35.

450000 河南省鄭州市第一人民醫(yī)院鄭東醫(yī)院肛腸科