王希峰 王巍舟

胃腸道穿孔的影像學(xué)診斷與鑒別診斷

王希峰 王巍舟

目的 影像學(xué)診斷胃腸道穿孔。方法 胃腸道穿孔患者57例常規(guī)X線檢查。結(jié)果 確診48例, 9例通過CT檢查確診。結(jié)論 通過X檢查大部分可以對(duì)胃腸道穿孔作出診斷, 但有少部分不能作出診斷, 再經(jīng)過CT檢查95%以上患者可以確診。

胃腸道穿孔；影像學(xué)診斷；鑒別診斷

胃腸道穿孔常繼發(fā)于胃腸道潰瘍、腫瘤、炎癥和外傷等,以胃十二指腸潰瘍引起的穿孔多見, 男性發(fā)病顯著高于女性,多以腹痛、腹脹、嘔吐為主要癥狀。X線可以檢查穿孔的存在, 但不能確定穿孔的原因和部位, CT一般能對(duì)此作出正確的診斷。本文收集龍口市煙臺(tái)龍礦中心醫(yī)院自2011～2013年共57例胃腸道穿孔病例進(jìn)行整理分析, 目的在于提高影像學(xué)診斷胃腸道穿孔的水平。

1 資料與方法

57例全部經(jīng)過X線常規(guī)檢查, 男46例, 女11例, 年齡13～74歲。潰瘍引起穿孔46例, 外傷穿孔8例, 腫瘤穿孔3例。發(fā)病后來我院就診時(shí)間為1～72 h。X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下新月形游離氣體影48例, 其余9例無特征性影像而做CT掃描檢查,均能確診。

2 結(jié)果

胃腸道穿孔患者一般是氣體外漏到管腔外引起腹內(nèi)異常影像, 因?yàn)闅怏w具有向高處游動(dòng)性, 故在X線下可以看到雙側(cè)膈下新月形游離氣體影, 周圍無腸管影相鄰, 如果腫瘤引起的穿孔, CT可以檢出穿孔的異常影像。

3 討論

3.1 胃腸道穿孔診斷 胃腸道穿孔［1］是一種并發(fā)癥, 一般有明確的病史, 發(fā)病時(shí)以腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀前來就診, 體檢時(shí)患者全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張, 呈“板狀腹”等。胃腸道穿孔原因以胃十二指腸潰瘍穿孔最多見, 腫瘤及外傷也可引起。懷疑胃腸道穿孔一般先做常規(guī)的X線檢查, 即立位腹平片發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)膈下新月形氣體影來診斷, 即使是10余ml的氣體也能顯示。但是少數(shù)胃腸道穿孔患者因穿孔口被食物堵塞或較小穿孔口受外泄物的刺激攣縮使氣體不能外游而局限在穿孔區(qū)周圍, 因此就有一部分穿孔做X線檢查時(shí)無特征性影像而不能作出正確的診斷?，F(xiàn)在由于CT的廣泛普及和應(yīng)用, 使胃腸道穿孔診斷準(zhǔn)確率得到顯著的提高［2］。對(duì)一組胃腸道穿孔患者進(jìn)行了分析：CT的診斷正確率高達(dá)95%以上,而CT檢查之前臨床及放射線診斷正確率是80%左右, 對(duì)9例首次X線檢查未發(fā)現(xiàn)明確影像學(xué)改變而臨床表現(xiàn)高度符合消化道穿孔的患者再進(jìn)行CT掃描, 發(fā)現(xiàn)CT顯示為肝脾周圍以及肝門區(qū)裂隙樣新月形氣體影, 且在連續(xù)層面觀察該氣體影與腸腔無關(guān), 成為“孤立氣體征”, 該征在實(shí)際工作中應(yīng)與膈下游離氣體具有同樣的診斷價(jià)值。總之, 對(duì)于胃腸道穿孔的患者X線檢查方便、快捷、經(jīng)濟(jì)均優(yōu)于CT檢查, 尚屬于不可替代的輔助檢查手段。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較好的患者或X線檢查無明顯影像改變的患者提倡CT檢查, CT檢查不僅快速準(zhǔn)確,同時(shí)也可以對(duì)胃腸道穿孔的部位性質(zhì)進(jìn)行診斷。

3.2 胃腸道穿孔鑒別診斷 X線檢查時(shí), 膈下出現(xiàn)透亮影可見于多種情況。

3.2.1 胃泡 僅見于左側(cè)膈下的游離氣體應(yīng)與胃泡影鑒別。胃泡影有固定位置, 在氣體襯托下可見胃底部的粘膜。必要時(shí), 加拍右側(cè)臥位前后位片, 如果該透亮影位置沒有變化,就是胃泡。

3.2.2 間位結(jié)腸和間位小腸 在透亮氣體影內(nèi)可見結(jié)腸袋半月狀皺襞或小腸環(huán)狀皺襞影像。

3.2.3 婦女嚴(yán)重的嘔吐 嚴(yán)重的嘔吐可在腹腔內(nèi)形成高度負(fù)壓, 經(jīng)輸卵管吸引外界空氣至腹腔內(nèi)。

3.2.4 急性腹膜炎 由產(chǎn)氣細(xì)菌所致的急性腹膜炎, 可在腹腔內(nèi)產(chǎn)生大量的游離氣體, 稱之為“產(chǎn)氣性腹膜炎”, 胃腸道并無穿孔, 極易誤診。

3.2.5 橫膈下脂肪墊 膈肌下方附有脂肪組織, 其厚度因人而異。肥胖者脂肪墊較厚, 在X線上呈條狀或帶狀透亮影,酷似少量氣體影。但在變換體位時(shí), 該透亮影始終固定不變,無移動(dòng)性。

3.2.6 膈下膿腫或肝膿腫 多可見液平面, 患側(cè)膈肌抬高,動(dòng)度減低。

3.2.7 腹腔手術(shù)后殘留氣體 成人腹腔手術(shù)后氣體一般可持續(xù)7～14 d；嬰幼兒腹腔內(nèi)氣體吸收較快, 一般24 h內(nèi)吸收,若術(shù)后24 h仍有氣體時(shí), 應(yīng)想到胃腸手術(shù)縫合處有滲漏, 須考慮再次手術(shù)。

3.2.8 子宮穿孔［3］子宮或輸卵管病變可導(dǎo)致自發(fā)性破裂,影像學(xué)表現(xiàn)與胃腸道穿孔一樣, 容易出現(xiàn)誤診。

［1］ 吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001.417.

［2］ 李迎曉,萬建國.急腹癥CT診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2004,20(8):754-756.

［3］ 宋洪光, 趙永峰.子宮炎性壞死穿孔誤診為急腹癥2例分析.中國誤診學(xué)雜志, 2010,10(10)：2284.

265700 山東省龍口市煙臺(tái)龍礦中心醫(yī)院放射科

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