拉米夫定與阿德福韋酯初始聯(lián)合治療慢乙肝失代償肝硬化46例臨床觀察

劉君

拉米夫定與阿德福韋酯初始聯(lián)合治療慢乙肝失代償肝硬化46例臨床觀察

劉君

目的 通過(guò)觀察拉米夫定與阿德福韋酯初始治療慢乙肝失代償肝硬化的效果, 為臨床合理用藥提供參考。方法 收集46例臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 拉米夫定與阿德福韋酯聯(lián)合治療慢乙肝失代償肝硬化12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)患者HBV-DNA的下降值要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單用拉米夫定治療。結(jié)論拉米夫定與阿德福韋酯初始治療慢乙肝失代償肝硬化要比單用拉米夫定治療效果好。

拉米夫定與阿德福韋酯；慢性乙型肝炎；失代償肝硬化

阿德福韋酯問(wèn)世后, 拉米夫定與阿德福韋酯初始聯(lián)合治療乙肝失代償肝硬化, 通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究和眾多循證醫(yī)學(xué)數(shù)字顯示, 經(jīng)過(guò)以上治療使慢乙肝肝硬化失代償患者能更好的獲得病毒學(xué)應(yīng)答, 極大地減少了耐藥變異率的發(fā)生, 使肝功能和Child-Pugh評(píng)分得到顯著改善, 從而降低了慢乙肝肝硬化失代償患者的病死率, 使乙肝失代償肝硬化的抗病毒治療取得了滿意的治療效果［1］?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)92例慢乙肝失代償肝硬化患者隨機(jī)分拉米夫定單藥治療組(46例)和拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合治療組(46例)進(jìn)行臨床治療觀察, 男30例, 女16例, 年齡42～69歲, 所有患者均作腹部B超及經(jīng)臨床診斷為慢乙肝失代償肝硬化患者。

1.2 治療方法 對(duì)46例慢乙肝失代償肝硬化患者拉米夫定及阿德福韋酯治療12個(gè)月和治療24個(gè)月, 與對(duì)照組拉米夫定治療12個(gè)月和24個(gè)月進(jìn)行觀察。

1.3 觀察方法 包括年齡、性別、肝功能、血清、HBVDNA水平和Child-Pugh評(píng)分, 對(duì)HBV多聚酶基因給予測(cè)序以檢測(cè)拉米夫定耐藥變異在治療期間檢測(cè)所有患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 拉米夫定治療12個(gè)月和治療24個(gè)月 后分別有37.0%(11/30)和53.8%(25/46)的患者達(dá)到HBV-DNA低于檢測(cè)下線(<1000 copies/ml), 而拉米夫定與阿德福韋酯聯(lián)合治療組(46例)則分別為41.2% (19/46)和76.67% (33/46)。拉米夫定單藥治療12個(gè)月和24個(gè)月時(shí), 分別有7例(23.3%)和13例(43.3%)發(fā)生拉米夫定耐藥, 而拉米夫定與阿德福韋酯聯(lián)合治療組檢測(cè)到LAM耐藥變異。兩組患者的臨床癥狀和肝功能均得到顯著改變, 治療24個(gè)月后, LAM單藥治療組的Child-Pugh評(píng)分中位下降1.9(1.4～4.9), 拉米夫定與阿德福韋酯治療組中位下降2.9(2.5～5.7), LAM單藥治療組和聯(lián)合治療組的2年生存率分別為86.67%和93.33%。臨床研究顯示：在慢乙肝失代償肝硬化患者中拉米夫定與阿德福韋酯聯(lián)合治療可獲得更好地病毒學(xué)應(yīng)答使肝功能和Child-Pugh評(píng)分得到顯著。

2.2 不良反應(yīng) 有一例出現(xiàn)腹部不適, 但化驗(yàn)?zāi)I功能及尿檢無(wú)異常, 無(wú)胸悶、皮疹及過(guò)敏反應(yīng)。

3 討論

失代償乙肝肝硬化患者拉米夫定長(zhǎng)期治療的安全性良好, 但拉米夫定單藥治療將有較大發(fā)生病毒耐藥變異的危險(xiǎn),直接影響療效, 故從患者的安全性和減少耐藥性考慮初始拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯無(wú)交叉耐藥性兩者聯(lián)合用對(duì)HBV野生型和YMDD變異型均有效, 研究發(fā)現(xiàn)拉米夫定耐藥患者加用阿德福韋酯聯(lián)合治療后, 不僅可以重新獲得病毒學(xué)應(yīng)答,而且其耐藥率遠(yuǎn)低于單藥治療方案［2］。此外拉米夫定與阿德福韋酯初始聯(lián)合治療乙肝肝硬化失代償肝硬化患者顯示了良好地病毒學(xué)應(yīng)答和極低的耐藥率。阿德福韋酯的耐藥位點(diǎn)是A181V/T或N236T, 是與其他核苷類似物拉米夫定等無(wú)交叉耐藥的藥物［3］。阿德福韋酯耐藥相關(guān)的變異發(fā)生率0～48周為0%(0/629), 49～96周為2%(6/293), 97～144周為1.8%(3/163),3年累計(jì)概率為3.9%, 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到阿德福韋酯腎毒性發(fā)生的暴露是至少為推薦人治療劑量下暴露量的3～10倍,阿德福韋酯無(wú)致突變性未見(jiàn)致癌作用。

抗病毒治療是防治慢性肝病進(jìn)展的根本手段。核苷類藥物具有起效快、抗病毒作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少的特點(diǎn), 但由于肝細(xì)胞內(nèi)原始復(fù)診模板cccDNA難以徹底清除, 需要長(zhǎng)期使用抗病毒藥物。而在長(zhǎng)期用藥的過(guò)程中會(huì)誘導(dǎo)發(fā)生耐藥突變, 導(dǎo)致病情再次進(jìn)展。針對(duì)耐藥問(wèn)題 目前有兩種解決方案：(1)發(fā)生耐藥后加用或換用無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的藥物治療；(2)初始聯(lián)合治療［4］。多項(xiàng)研究以顯示, 拉米夫定治療失效者改用阿德福韋酯單藥治療后療效均呈下降趨勢(shì),并可出現(xiàn)再次耐藥或者多重耐藥, 初始聯(lián)合治療方案可能是未來(lái)慢性肝病治療的方向。對(duì)于慢乙肝失代償肝硬化患者拉米夫定與阿德福韋酯初始聯(lián)合治療效果比拉米夫定單藥治療效果更顯著, 拉米夫定與阿德福韋酯初始聯(lián)合治療慢乙肝失代償肝硬化患者抑制病毒更強(qiáng)耐藥率更低, 可提高失代償肝硬化患者HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率, 能更顯著改善肝硬化, 且有眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示拉米夫定與阿德福韋酯聯(lián)合治療的安全性良好［5］。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中華臨床感染病雜志, 2011, 4(1):1-13.

［2］ Fung SK, Andreone P,Han SH, et al.Adefovir-resistant hepatitis B can be associated with rebound and hepatic decompensation.J Hepatol, 2005, 43(6):937-943.

［3］ Lim SG, Jia JD, Hwang SG. Baseline characteristics and early response predisctiors of therapeutic outcomes in telbivudineoriamivudine-tread HBeAg-positive chronic hepatiyis B patients.Hepatol Int,2008:S76.

［4］ 李蘭娟, 侯金林.核苷類藥物聯(lián)合治療慢性乙型肝炎專家建議,中華臨床感染雜志, 2011,4(2)：65-68.

［5］ 賈紅宇, 蘆微, 鄭臨, 等.拉米夫定單藥及其初治聯(lián)合阿德福韋酯治療失代償期肝硬化的療效比較, 中華肝臟病雜志, 2011,19(2): 84-87.

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