崔崢嶸

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

人工心臟起搏器是利用電頻脈沖刺激心肌，引起心臟興奮和收縮的一種電子裝置，安裝人工心臟起搏器是治療不可逆性心臟起搏傳導(dǎo)功能障礙安全有效的方法，也是搶救危重患者的重要手段。急性心包填塞是由于冠脈破裂、心肌穿孔等原因造成的心包腔內(nèi)積液致使心臟收縮舒張嚴(yán)重受阻、心排血量急劇下降導(dǎo)致患者休克甚至死亡的急癥［1］?，F(xiàn)結(jié)合我科近年來行永久起搏器植入術(shù)引起急性心包填塞患者2例，對(duì)其臨床診治和護(hù)理過程總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 病例1:患者，女，54歲，因突發(fā)暈厥3h入院，診斷為高度房室傳導(dǎo)阻滯。入院后第3天行永久起搏器植入術(shù)，術(shù)中訴胸悶，立即測血壓70／50mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），心率＞110次／分，透視見心影內(nèi)透亮帶。病例2:患者，男，84歲，因發(fā)作性暈厥6個(gè)月，再發(fā)2h入院，診斷為房顫伴高度傳導(dǎo)阻滯（R－R間期最長4.2s）。入院第2天行永久起搏器術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)大汗、煩躁，血壓下降至60／46mmHg，心率40次左右，透視發(fā)現(xiàn)心臟搏動(dòng)減弱、心影擴(kuò)大。

1.2 搶救過程 2例患者均診斷為急性心包填塞，急經(jīng)劍突下心包穿刺，置胸穿引流管，開通2條周圍血管通路快速補(bǔ)液，給予多巴胺維持血壓，經(jīng)引流管導(dǎo)管引流心包內(nèi)出血（引流量病例1為150mL，病例2為100mL）。患者意識(shí)好轉(zhuǎn)血壓回升，心影縮小心臟搏動(dòng)增強(qiáng)。

1.3 效果 2例患者行保守治療后病情逐漸穩(wěn)定。病例1于住院后第5天成功植入起搏器，住院第14天好轉(zhuǎn)出院；病例2于住院后第3天成功植入起搏器，住院第11天好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)病例1血壓在120／70mmHg左右；病例2血壓在100／60mmHg左右。門診隨訪2例患者一般情況及起搏器一般狀況良好。

2 護(hù)理

2.1 心包填塞的觀察和護(hù)理 護(hù)士在術(shù)中及術(shù)后密切檢測生命體征，定時(shí)查看并記錄，觀察患者精神狀態(tài)和意識(shí)。對(duì)出現(xiàn)不明原因的胸悶、胸痛、氣短、出汗、惡心嘔吐、心率增快或減弱、血壓下降意識(shí)改變等，需警惕心包填塞的發(fā)生。影像示心影增大心臟搏動(dòng)減弱，床旁超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，是判斷心包填塞最準(zhǔn)確和最直接的方法。發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。2例患者均在術(shù)中發(fā)生心包填塞，術(shù)中間斷跟患者交談、詢問患者不適，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.2 心包穿刺配合 確診心臟填塞后，護(hù)士立即重新開無菌敷料包，以減少交叉感染，協(xié)助醫(yī)生鋪無菌單。傳遞器械、記錄引流量。2例患者均在確診心臟壓塞后5min內(nèi)完成心包穿刺。

2.3 搶救成功后患者的護(hù)理

2.3.1 日常監(jiān)護(hù) 患者術(shù)后安置在心臟監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行24h的心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后2h、術(shù)后第2天分別行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，密切觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸的變化。觀察并記錄引流液顏色、性質(zhì)、引流量等。注意穿刺點(diǎn)和引流管接口不被污染。據(jù)傷口敷料情況及時(shí)換藥，做好拔管護(hù)理。

2.3.2 生活護(hù)理 患者術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，協(xié)助翻身、叩背，床上擦浴、洗頭、口腔護(hù)理及會(huì)陰部清潔消毒護(hù)理，指導(dǎo)患者每天進(jìn)行呼吸功能鍛煉。給予高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，每次進(jìn)食少量、每天可加餐，增加營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合，保持大便通暢，循序漸進(jìn)地協(xié)助患者下床活動(dòng)鍛煉，逐步恢復(fù)體力。詢問患者有何不適主訴，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，以協(xié)助處理。

2.3.3 心理護(hù)理 誠懇地與患者和家屬交談，重視患者主訴，多用安慰和鼓勵(lì)性語言，關(guān)心體貼患者，告知患者我們有信心治療患者疾病，消除患者恐懼心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)及時(shí)告知介入治療中出現(xiàn)的病情變化，告知注意事項(xiàng)及良好的轉(zhuǎn)歸，穩(wěn)定患者及家屬的情緒，使其感到安全、可信賴而積極配合治療。

2.3.4 出院前的健康教育 告知患者適當(dāng)休息與保持樂觀情緒對(duì)康復(fù)的重要性。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢劇烈運(yùn)動(dòng)和搬運(yùn)重物，以免影響起搏器功能或使電極脫落［2］。出院后交待隨訪復(fù)查的內(nèi)容與時(shí)間安排等，以及隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系咨詢的方式。

3 小結(jié)

隨著起搏器植入技術(shù)廣泛應(yīng)用，操作者技術(shù)日益熟練和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累后，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較前減少。術(shù)中急性心包填塞屬罕見并發(fā)癥，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。護(hù)士應(yīng)熟悉心包填塞的特征性臨床表現(xiàn):突發(fā)呼吸困難、煩躁、意識(shí)模糊或喪失；血壓突然降低、心率變化；X線表現(xiàn)心影搏動(dòng)消失和透亮帶［3］。做到心包填塞的早期發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)對(duì)其護(hù)理干預(yù)能力，有助于幫助改善患者的預(yù)后，促進(jìn)心包填塞患者的良好轉(zhuǎn)歸。因此，對(duì)預(yù)行起搏器植入術(shù)的患者，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，重視患者主訴，準(zhǔn)備好搶救用物，協(xié)助醫(yī)生確診并實(shí)施心包穿刺抽吸心包積液，快速建立多條靜脈通道，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到有效救治。術(shù)后積極消除患者的恐懼心理，做好日常護(hù)理，使患者安全、舒適的渡過心包填塞的危險(xiǎn)期。

〔1〕Fesenko UA.Piracetam improves children’s memory after general anaesthsia［J］.Anestezjol Intens Ter，2009，41（1）:13－18.

〔2〕楊芳.7例急性心肌梗死行臨時(shí)起搏治療并發(fā)心包填塞病人的搶救護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（36）:3391－3392.

〔3〕王洪蕾，張傳蓮.PCI術(shù)后急性心包填塞早期識(shí)別搶救與護(hù)理［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2012，32（4）:272－273.