張 瑞

（天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

球囊阻斷試驗（temporary balloon occlusion，TBO）是利用帶球囊的導管進行血管內的動脈阻斷，觀察供血部位供血情況，用以判斷手術切除或結扎動脈的可能性。近年來頭頸外科晚期及復發(fā)性腫瘤逐漸增多，對于此類患者，挽救性手術是最佳的治療方法，不但能夠切除腫瘤，同時可以修復外形，改善生活質量。對于頸動脈體瘤或晚期腫瘤侵犯頸動脈的處理，實施頸動脈切除有著重要意義，但如缺乏有效的術前評估，術后容易并發(fā)偏癱等嚴重并發(fā)癥。

我科于2007年與介入科合作進行TBO試驗，試驗前給予充分的心理支持，試驗中嚴密觀察生命體征，試驗后加強并發(fā)癥的觀察，給予有效的護理干預?？陀^的評價了患者對于手術切除頸動脈后的耐受程度，并以此為依據(jù)選擇合理的手術方式，保證了手術安全順利進行?，F(xiàn)將護理方法報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組16例為腫瘤侵犯頸動脈的患者，男11例，女5例，年齡33～68歲。其中頸動脈體瘤7例，腮腺癌復發(fā)侵犯頸動脈1例，甲狀腺癌侵犯頸動脈5例，口腔癌頸轉移侵犯頸動脈1例，交感神經鞘瘤1例，腮腺惡性淋巴瘤1例。住院天數(shù)為11～104d。

1．2 球囊阻斷試驗的方法 該試驗在介入科手術室內進行，治療前先肌肉注射鎮(zhèn)靜劑，常規(guī)雙側腹股溝區(qū)及會陰部消毒，清醒下，以2%利多卡因5mL分別局麻后穿刺雙側股動脈，按無菌技術原則，分別引入導管鞘。采用5FPIG導管至主動脈弓造影明確頸總動脈開口位置。再插入5FSIM導管，用超滑導絲引導至患側頸總動脈造影，可顯示腫瘤的侵犯、壓迫部位、血供情況及可能存在的供血血管。交換球囊導管至患側頸內動脈，經5F鞘插入SIM導管用超滑導絲引導至對側頸內動脈，透視下向球囊內緩慢注射造影劑，充盈球囊阻斷患側頸內動脈血流并行對側頸內動脈造影，造影證明患側頸內動脈完全阻斷后，再將造影導管插至健側頸動脈。此時可見雙側大腦前、中動脈是否顯影，前后交通支（willis環(huán)）代償供血情況；靜脈期可見矢狀竇、橫竇、乙狀竇、頸內靜脈顯影情況。將SIM導管撤至雙側椎動脈造影，可見雙側椎動脈的粗細、走行情況。觀察并記錄球囊阻斷前后的神經系統(tǒng)的變化。

2 結果

本組1例患者在球囊膨脹后3．5min時患者主訴對側肢體麻木，血壓下降，立即釋放球囊，1min后患者麻木感消失，復測生命體征正常，判斷為TBO試驗陽性。1例患者曾患有腦栓塞病史，在球囊膨脹過程中未出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，但對側動脈造影顯示大腦中動脈顯影模糊，亦被判斷為陽性。其余14例患者在試驗過程中未出現(xiàn)任何神經系統(tǒng)癥狀，生命體征平穩(wěn)，造影導管插至健側頸動脈均可見雙側大腦前、中動脈是否顯影清晰，前后交通支（willis環(huán)）代償供血情況良好，靜脈期可見矢狀竇、橫竇、乙狀竇、頸內靜脈顯影清晰，雙側椎動脈的粗細、走形均正常，因此判斷為陰性。

3 護理

3．1 試驗前護理

3．1．1 心理護理 本組除3例頸動脈體瘤外均為晚期復發(fā)及轉移病例?；颊唛L期反復住院，經歷了手術及多次放化療，身心均受到疾病和治療過程的痛苦和折磨。因治療未達到期望的目標而產生失望和情緒低落，對此次手術效果存在顧慮。此外球囊阻斷技術價格較為昂貴，經濟壓力增加了患者的負性情緒。對于需要此項治療的患者及家屬詳細介紹治療的目的、方法、必要性，以及對于手術的指導意義。讓患者有足夠的心理準備。經充分的指導及講解后該組16例患者均能積極配合治療。

3．1．2 體位訓練 試驗時體位采取平臥位且保持體位不動，否則會影響成像的清晰度。試驗后穿刺側肢體伸直制動12 h，試驗前向患者講解保持體位的重要性，指導患者練習床上排便，伸髖平臥24h翻身方法，教會患者試驗后咳嗽、排便時的體位，避免腹壓增加，減少試驗后并發(fā)癥。

3．2 試驗中護理

3．2．1 神經系統(tǒng)的觀察及護理 試驗進行時給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征。建立試驗觀察記錄表，神經系統(tǒng)觀察指標包括：患者的運動、感覺、語言、計算、意識狀態(tài)變化和Babinski征等病理反射以及與神經系統(tǒng)損害相關的主訴。球囊充盈后每半分鐘測量生命體征，觀察并記錄1次上述體征，只要以上任何一項呈陽性，均認為有腦缺血的可能，立即告知醫(yī)生給予處理；若患者能通過頸動脈的30min球囊阻塞，表明該試驗為陰性。

3．2．2 陽性反應的觀察及護理 在試驗過程中如出現(xiàn)大腦各動脈分支均無明顯代償血流，大腦后交通動脈發(fā)育不良，以及患者在試驗中主訴對側肢體麻木、肌力下降等急性腦栓塞癥狀均判斷為試驗陽性。本組1例患者，在試驗進行約3．5 min，球囊尚未完全充盈時即主訴對側手麻木。當時查體對側手握力Ⅱ級 、Babinski（±），對側下肢肌力很快也降為Ⅱ級。即刻排空球囊，患者不適癥狀隨即緩解，雙手握力及下肢肌力恢復，被視為陽性。1例患者表現(xiàn)為阻斷頸內動脈后，患側大腦各動脈分支均無明顯代償血流。此2例被判定為試驗陽性。其余14例陰性，在整個30min的阻斷過程中未出現(xiàn)神經功能障礙。

3．3 試驗后護理

3．3．1 穿刺部位及體位護理 試驗后穿刺點以1kg沙袋壓迫6h以上，患肢抬高并制動12h。術后加強巡視，在取得患者和家屬同意情況下，將術側肢體用約束帶固定于床尾，防止肢體過度屈曲［1］。穿刺部位皮下血腫是血管內穿刺插管最常見的并發(fā)癥之一［2］。產生的原因一般是由于患者自身的血管情況，如血管硬化、血管壁變脆、血管滑動等，致多次反復穿刺等。皮下血腫多出現(xiàn)在術后24h內，血腫處皮膚呈紫色，穿刺點周圍明顯隆起，局部捫及硬塊，皮膚張力增高，疼痛明顯。局部皮下小血腫無需特殊治療，一般可自行吸收［3］。當出現(xiàn)較大皮下血腫時立即給予局部冷敷，一次不超過20～30min，冷敷后給予浸有50%硫酸鎂無菌紗布局部濕敷，可加快皮下血腫的吸收。觀察穿刺點無出血及腫脹情況24h后適當下床活動。本組3例患者穿刺點出現(xiàn)小血腫，3天后血腫自行吸收，其余13例均無出血、紅腫的情況，24h后均在護士協(xié)助下下床活動。

3．3．2 并發(fā)癥的觀察及護理 由于試驗中導絲進入頸動脈，難免會劃傷頸動脈或損傷其內膜形成血栓，因此腦栓塞觀察也尤為重要。一般試驗結束時，將導管退至臨時阻斷處的近端再次行腦血管造影，了解阻斷處的頸動脈是否損傷以及遠端血管是否栓塞。患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐為造影最常見的并發(fā)癥［4］。因此試驗結束后6h內，需每30min觀察患者瞳孔、意識及對側肢體的活動情況，并記錄。試驗后6～24h，繼續(xù)每2h觀察并記錄1次。試驗后1～3天內仍需觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、頭痛，肢體麻木等不適癥狀，檢查對側肢體的活動度，并做好記錄。做到早發(fā)現(xiàn)早治療。本組16例均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

4 小結

盡管球囊阻斷試驗對于侵犯動脈的頭頸部腫瘤手術有著重要的指導意義，但其手術中風險仍不容忽視，試驗中及試驗后給予全程心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征變化，嚴密監(jiān)測神經系統(tǒng)變化，同時注重與患者的溝通，針對患者不同心理特點給予相應的心理護理和健康教育。由于該試驗在介入科進行，在兩科交接時詳細交接患者一般情況，阻斷過程中出現(xiàn)的一切不良反應，并加強觀察，保障患者的安全。

〔1〕 趙芝香，唐迎紅，許秀萍．經股動脈穿刺行以及介入手術后并發(fā)癥延遲性皮下血腫的觀察及護理［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（3）：87－88．

〔2〕 郭婧穎，符曉艷．腦血管介入治療術經股動脈穿刺局部并發(fā)癥的發(fā)生及護理［J］．重慶醫(yī)學，2009，8（11）：1334－1335．

〔3〕 張麗娜．經不同途徑行冠脈介入治療的術后及并發(fā)癥護理［J］．中國實用醫(yī)藥，2011，6（4）：196－198．

〔4〕 向萍．腦梗死介入治療后的觀察與護理［J］．華夏醫(yī)學，2011，4（24）：491．