霍玉霞

（天津市泰達(dá)醫(yī)院，天津 300457）

腦動(dòng)靜脈畸形是一種胚胎時(shí)期腦血管發(fā)育異常所形成的先天性血管畸形，癲癇是其重要臨床表現(xiàn)之一，即可在顱內(nèi)出血時(shí)發(fā)生，亦可單獨(dú)出現(xiàn)，約占全部患者的15%～47%［1］。近年來隨著顯微介入技術(shù)的飛速發(fā)展，包括腦動(dòng)靜脈畸形Spetzler－Martin分級較高（Ⅲ～Ⅴ）的動(dòng)靜脈畸形（Arteroivenous Malformations，AVMs）均能得到很好的手術(shù)治療，但癲癇癥狀的術(shù)后控制狀況很不理想，術(shù)前以癲癇為首發(fā)癥狀的腦AVMs的患者手術(shù)效果更差。我院對1例以癲癇為首發(fā)癥狀的腦AVMs患者進(jìn)行數(shù)字減影腦血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）檢查后行右頂葉腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)，因手術(shù)復(fù)雜，治療及護(hù)理難度較大，經(jīng)20天住院治療，取得了滿意的治療效果。現(xiàn)將護(hù)理工作報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者男，30歲。2003年因頭痛行核磁共振斷層掃描（MR）檢查后發(fā)現(xiàn)右頂葉腦血管畸形，當(dāng)時(shí)未予處理。2012年12月3日癲癇發(fā)作，意識不清，四肢抽搐，伴“夢游”癥狀，約1h后緩解，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，MR示右頂腦血管畸形，DSA示右大腦中動(dòng)脈多支血管供應(yīng)右頂葉腦動(dòng)靜脈畸形，引流靜脈入上矢狀竇；后再無明顯癲癇大發(fā)作，為求進(jìn)一步治療來我院就診；自發(fā)病以來，神志清楚，無意識、言語及肢體活動(dòng)障礙，二便飲食可。

經(jīng)過術(shù)前充分準(zhǔn)備，2012年12月13日在全身麻醉下，由神經(jīng)介入外科實(shí)施腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)。術(shù)中患者平臥，氣管插管全麻滿意，常規(guī)消毒鋪巾，右股動(dòng)脈穿刺置6F鞘。行右頸內(nèi)動(dòng)脈造影，見右頂腦動(dòng)靜脈畸形，直徑約2．5cm，右側(cè)大腦中動(dòng)脈上支干3個(gè)分支供血，粗大引流靜脈向上矢狀竇引流。再次告知家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，家屬要求行介入栓塞術(shù)。遂即更換6F導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)入右頸內(nèi)動(dòng)脈頸段上部，3套 Marathon微導(dǎo)管在Mirage 008微導(dǎo)絲輔助下分別先后導(dǎo)入3支供血?jiǎng)用}，緩慢注射液態(tài)Onyx－18栓塞膠，再次造影見動(dòng)靜脈畸形消失，正常動(dòng)脈顯影良好，撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管行股動(dòng)脈穿刺處縫合?；颊呗樽韽?fù)蘇清醒，充分吸痰后拔除氣管插管，神智清楚，言語較流暢，四肢可動(dòng)，返回ICU繼續(xù)觀察治療。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理 患者因發(fā)病時(shí)間較長且未得到及時(shí)正規(guī)治療，缺乏對腦AVMs知識了解，特別是對手術(shù)治療效果擔(dān)心，患者主訴夜間睡眠質(zhì)量差，多夢，易醒。護(hù)理人員通過評估患者心理狀態(tài)，主動(dòng)了解患者及家屬的思想顧慮，講解腦AVMs的有關(guān)知識，如發(fā)病原因、治療方法及預(yù)后，向患者講解手術(shù)基本過程及注意事項(xiàng)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，至術(shù)前患者主訴睡眠及整體感覺良好。

2．1．2 控制血壓 患者入院時(shí)血壓150／92mmHg（1mmHg＝0．133kPa），遵醫(yī)囑控制血壓在120～140／70～85mmHg之間，給予硝苯地平75mg／d口服，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，確保血壓平穩(wěn)控制。護(hù)理人員囑患者絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，避免過度緊張，消除一切可能引起血壓、顱內(nèi)壓增高的因素，如便秘、情緒波動(dòng)、劇烈咳嗽、過度活動(dòng)等。

2．1．3 安全防護(hù) 患者入院前有癲癇發(fā)作史，入院后及時(shí)給予安全防護(hù)，加床檔，床頭懸掛安全警示牌，同時(shí)給予丙戊酸鈉0．5g bid口服預(yù)防癲癇發(fā)作，病室床旁準(zhǔn)備搶救物品。

2．1．4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前配合醫(yī)生做好患者各項(xiàng)相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖及X光胸片等。術(shù)日晨給予腹股溝穿刺部位及會(huì)陰部備皮；術(shù)前12h禁食、4h禁水；術(shù)前遵醫(yī)囑阿托品0．5mg肌肉注射。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 一般護(hù)理 抬高床頭15～30°，低流量氧氣吸入，每15 min觀察1次生命體征、意識、瞳孔、連續(xù)監(jiān)測6h。同時(shí)加強(qiáng)安全防護(hù)，做好預(yù)防患者癲癇發(fā)作護(hù)理準(zhǔn)備。右側(cè)穿刺肢體制動(dòng)24h，避免彎曲，每小時(shí)記錄一次穿刺點(diǎn)情況。

2．2．2 血壓管理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油注射液80mg、鹽酸地爾硫卓注射液80mg加入500mL生理鹽水靜脈滴注，20mL／h持續(xù)泵入，控制血壓在90～100／60～75mmHg之間。采用無創(chuàng)血壓自動(dòng)監(jiān)測，每15min測量1次血壓，連續(xù)監(jiān)測6h，后每30min監(jiān)測1次，直至術(shù)后第3天?；颊咝g(shù)后第2天血壓開始趨于平穩(wěn)，維持在94～102／62～76 mmHg之間，術(shù)后第3日晨遵醫(yī)囑停止靜脈降壓藥物泵入。減少家屬探視，避免情緒波動(dòng)引起血壓升高，患者至出院前血壓最高為109／73mmHg，最低為88／61mmHg，控制良好。

2．3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2．3．1 腦血管痙攣 由于介入術(shù)中導(dǎo)絲導(dǎo)管對血管壁的刺激、造影劑及Onyx－18栓塞液體膠的影響，常易引起腦血管痙攣（CVS），表現(xiàn)為意識障礙、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語、譫妄等，因而術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)、瞳孔變化及語言反應(yīng)等。遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液5mL／h持續(xù)泵入。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無神經(jīng)功能障礙發(fā)生，恢復(fù)良好。

2．3．2 顱內(nèi)出血 遵醫(yī)囑給予甘露醇125mLbid脫水降顱壓處理，嚴(yán)密控制血壓，防止顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生；保持病室環(huán)境安靜，避免人員走動(dòng)，減少外來性刺激，給患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，該患者術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)出血。

2．3．3 出院指導(dǎo) 告知患者出院后避免過度疲勞、便秘、睡眠不足和情感沖動(dòng)，飲食以清淡為主，禁煙酒，避免飲咖啡、濃茶等，保持大便通暢。鼓勵(lì)患者從事輕體力勞動(dòng)，不宜參加劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)和危險(xiǎn)性工作。為防止癲癇發(fā)作，出院時(shí)給予丙戊酸鈉口服藥，告知患者正確的口服方法、劑量和時(shí)間，不可擅自增減劑量或停藥，告知家屬做好患者出院后的安全保護(hù)，防止癲癇發(fā)生時(shí)無人陪護(hù)與施救；同時(shí)為防止腦血管痙攣，出院前給予尼莫地平藥物口服，出院后注意監(jiān)控血壓，做到隨時(shí)調(diào)整，維持血壓平穩(wěn)。術(shù)后第3、6個(gè)月來院復(fù)查頭顱CT、MR，以確認(rèn)術(shù)后康復(fù)情況，如有頭痛、嘔吐、肢體功能障礙及時(shí)來院就診。

3 小結(jié)

腦動(dòng)靜脈畸形的血管內(nèi)栓塞治療作為單獨(dú)治療或開顱手術(shù)的重要輔助手段，因其創(chuàng)傷小，效果好而得到廣泛應(yīng)用，因此對圍手術(shù)期護(hù)理要求較高，除了要有熟練的操作技術(shù)，還應(yīng)充分做好栓塞治療前后的護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，防止癲癇的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆癥狀及體征，并積極采取有效措施，最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

〔1〕 王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：807－812．