黃 嵐

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

鼻出血是鼻腔疾病的常見(jiàn)癥狀之一，也可由全身疾病引起。血友病是一種由于凝血因子Ⅷ、Ⅸ等缺乏或功能缺陷導(dǎo)致凝血障礙的遺傳性疾病。我院曾收治1例鼻出血的血友病患者，治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，22歲。主因鼻面外傷間斷鼻出血20天入院。患者20天前因被人打傷致鼻出血，經(jīng)外院行止血抗炎對(duì)癥處理，填塞止血后鼻腔再次出血，來(lái)我院進(jìn)一步治療?；颊呷朐汉蟊乔蝗杂谢顒?dòng)性出血，予以填塞止血術(shù)，后間斷出血，急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)示活化部分凝血活酶時(shí)間55.5 sel（參考值22～32 sel），纖維蛋白原 1.93 g/L（參考值 2.0～4.0 g/L），行鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)。術(shù)后第2天患者仍有鼻腔少量滲血，請(qǐng)外院血液科醫(yī)生會(huì)診后懷疑為血友病。遵囑進(jìn)一步血液學(xué)檢查并予以靜脈輸注血漿補(bǔ)充凝血因子治療?；?yàn)結(jié)果回報(bào)凝血因子Ⅸ活化明顯，為4.1%﹙參考值50%～120%）。靜脈輸注凝血酶原復(fù)合物1 400單位每日1次連續(xù)3天，患者輸注后鼻腔未再出血。繼續(xù)輸注4日后，取出鼻腔內(nèi)全部填塞物，鼻腔未再出血。復(fù)查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)活化部分凝血活酶時(shí)間為42.8 sel，纖維蛋白原4.74 g/L。住院8天鼻出血治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 仔細(xì)觀察正確判斷病情變化 患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)且經(jīng)填塞止血及電凝止血后鼻腔仍反復(fù)出血。護(hù)理中注意觀察患者出血量，該患者雖反復(fù)出血，但每次的出血量約10～20 mL且患者的皮膚、甲床、鞏膜顏色均無(wú)異常，無(wú)黑便及血尿。觀察患者生命體征注意血壓的變化，防止出現(xiàn)失血性休克。此患者血壓波動(dòng)在 115/74～162/109 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，無(wú)紫紺、呼吸困難等情況發(fā)生，未出現(xiàn)休克征象但血壓有時(shí)偏高。鼻出血患者由于精神緊張及恐懼會(huì)影響體內(nèi)腎素血管緊張素系統(tǒng)可使心跳加快，血管收縮，血壓升高，從而加劇出血。因此在鼻腔填塞的同時(shí)，積極穩(wěn)定患者情緒，平穩(wěn)降壓，防止血壓在短時(shí)間下降過(guò)快過(guò)低，導(dǎo)致血栓形成等并發(fā)癥，遵醫(yī)囑口服降壓藥并密切觀察血壓變化，24 h血壓監(jiān)測(cè)及進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者血壓控制在正常范圍未再升高。

2.2 輸注凝血因子的觀察及護(hù)理 輸注凝血因子是治療血友病的主要措施之一，該患者滴注凝血因子的速度是每分鐘60滴，使用時(shí)注意患者有無(wú)寒戰(zhàn)、頭暈、惡心等不良反應(yīng)。輸注后嚴(yán)格觀察其療效及有無(wú)發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)，輸后立即監(jiān)測(cè)凝血因子活性，并將檢測(cè)結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)生，以便及時(shí)處理。本例患者輸注凝血活酶復(fù)合物4天后體溫升高至38.5℃，血常規(guī)示白細(xì)胞6.36×109/L，遵囑予氨基比林/巴比妥2 mL肌肉注射，甲潑尼龍80 mg靜脈點(diǎn)滴，復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖500 mL靜脈點(diǎn)滴后體溫逐漸降至正常。

2.3 鼻出血的護(hù)理

2.3.1 觀察止血效果 囑患者勿將口內(nèi)唾液咽下，吐出以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血情況及估計(jì)出血量，并防止血液咽入胃內(nèi)刺激胃黏膜，引起惡心及嘔吐而加重出血。止血后患者鼻腔口腔無(wú)鮮血流出，證明填塞止血有效。但有少許滲血故密切觀察，隨時(shí)做好再次進(jìn)行鼻腔填塞的準(zhǔn)備。

2.3.2 遵醫(yī)囑給予?？谱o(hù)理 頭部置冰袋冷敷達(dá)到止血的目的， 患者訴口腔及咽部干燥，鼓勵(lì)多喝水并給予口腔護(hù)理、霧化吸入。囑患者禁擤鼻，進(jìn)食溫涼軟食并臥床休息，禁食堅(jiān)硬、油炸類食物，因反復(fù)咀嚼振動(dòng)易導(dǎo)致創(chuàng)面血管破裂引發(fā)再度出血［1］。減少活動(dòng)避免用力和情緒激動(dòng)，保持大便通暢。

進(jìn)行靜脈輸液操作時(shí)除嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則外，選擇粗直的靜脈一次穿刺成功，減少患者創(chuàng)口出血，拔針時(shí)按壓穿刺處5～10 min。盡量避免微小的損傷，肌肉注射時(shí)選擇細(xì)小針頭，注射按壓進(jìn)針處10 min。

2.4 心理護(hù)理 患者鼻出血發(fā)病突然，出血量較多。心理較緊張，向患者解釋鼻腔填塞的重要性，正確理解填塞引起的不適。而血友病是一種終身出血性疾病不能治愈，因出血不止、費(fèi)用高昂，患者產(chǎn)生恐懼、悲觀、緊張的心理反應(yīng)。必須對(duì)患者做好解釋工作，尋找并消除造成心理緊張的因素，建立樂(lè)觀向上的生活態(tài)度，積極配合治療，減少再次出血的機(jī)會(huì)。告知患者疾病的誘因，掌握基本的預(yù)防措施樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 出院指導(dǎo)

囑患者出院后養(yǎng)成良好地生活習(xí)慣，用軟毛牙刷刷牙，以免牙齦出血［2］。避免外傷勿做劇烈活動(dòng)。如需手術(shù)，告知醫(yī)生自己是血友病患者。禁服“抑制血小板聚集”或“防止血栓形成”的藥物。定時(shí)復(fù)查血常規(guī)。飲食上少食海鮮類及刺激性食物，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)多飲水，多食蔬菜水果。

4 小結(jié)

本例鼻出血的血友病患者由于反復(fù)多次出血，心理焦慮恐懼，護(hù)理過(guò)程中做好耐心細(xì)致的解釋工作，穩(wěn)定患者情緒。治療中應(yīng)用了凝血因子，故在護(hù)理中熟練進(jìn)行各項(xiàng)操作，減少患者再次出血的機(jī)會(huì)。

〔1〕劉冬琴，賈梅梅，劉錦梅.鼻內(nèi)鏡下射頻治療難治性鼻出血療效分析及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2009，23（30）：2789-2790

〔2〕黃珊，商莉莉.1例血友病患者外傷血腫的護(hù)理[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2011，3（4）：365-366.