羅 捷，余小祥，黃蘭潔，何燕芳，黃柱飛

馬蹄腎是最常見的腎臟融合畸形［1］，腎結(jié)石是其常見的并發(fā)癥之一［2-3］。國內(nèi)一組資料報道其尿路結(jié)石發(fā)生率為57．1%［4］。馬蹄腎結(jié)石傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，現(xiàn)逐漸被微創(chuàng)腔鏡手術(shù)替代。體外沖擊波碎石是治療異常腎結(jié)石的方法之一，但限制性較大，往往需多次碎石，結(jié)石清除率較低［5］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)因其創(chuàng)傷小、清石效率高、并發(fā)癥少，現(xiàn)已經(jīng)成為治療上尿路結(jié)石的重要手段［6］，包括馬蹄腎結(jié)石。我院自2006年6月—2011年12月應用PCNL治療馬蹄腎結(jié)石12例，經(jīng)過圍術(shù)期精心護理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例;年齡16～59歲，平均27．6歲?；颊呔?B超、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查及CT或MRI檢查明確診斷為馬蹄腎畸形。左腎結(jié)石6例，右腎結(jié)石4例，雙腎結(jié)石2例，伴輸尿管結(jié)石2例。伴重度腎積水5例，中度腎積水4例，輕度腎積水3例。伴腎盂－輸尿管連接部狹窄2例。結(jié)石病史1～30年，1例曾行左腎切開取石術(shù)，2例有體外震波碎石治療史，治療效果不理想。患者術(shù)前檢查均無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用局麻，局麻成功后置入輸尿管鏡觀察膀胱、輸尿管內(nèi)有無病變，并留置患側(cè)輸尿管導管行人工腎積水;患者均在B超引導下行腎穿刺造瘺，穿刺點取腎中盞后組，或行人工腎積水后對著結(jié)石穿刺，穿刺成功后用F8-21擴張器逐一擴張，置入F24鏡鞘、腎鏡，檢查腎盂、各腎盞內(nèi)結(jié)石情況。用EMS第3代碎石清石系統(tǒng)行超聲或氣壓彈道碎石取石，如一個通道無法取凈結(jié)石，而殘留結(jié)石較多，根據(jù)結(jié)石情況穿刺1～3個通道。合并腎盂輸尿管狹窄的患者，采用冷刀或鈥激光將腎盂輸尿管連接部切開直至見到輸尿管周圍脂肪，超聲檢查無明顯結(jié)石殘留后留置F5～F7雙J管，對于腎盂輸尿管連接部狹窄行內(nèi)切開者盡量留置2根雙J管進行支撐。穿刺通道留置F20乳膠管做腎造瘺管，夾閉2 h后開放，留置尿管如有明顯出血，行膀胱持續(xù)沖洗并給予止血，嚴格臥床休息，口服潤腸通便藥物。2～3 d后復查腹部平片，如無明顯結(jié)石殘留，3～7 d后拔除腎造瘺管，如殘留結(jié)石較多，5～7 d后安排二期手術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組9例一期碎石清石取得成功，其余2例為二期碎石、1例行體位沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)達到完全清石的目的，2例同時行輸尿管狹窄矯形術(shù)，患者術(shù)中、術(shù)后均有不同程度出血，1例術(shù)中出血＞600 ml，終止手術(shù)行二期手術(shù)。1例術(shù)后反復出血，經(jīng)絕對臥床休息、靜脈用止血藥物治療，最終止血。均未出現(xiàn)鄰近器官損傷、穿孔情況。

2 圍術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理:經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)是我院2006年開展的一項新技術(shù)，患者對新技術(shù)往往缺乏認識，對手術(shù)效果存在顧慮，甚至因新技術(shù)不成熟而產(chǎn)生恐懼心理。護士應耐心解釋該技術(shù)的優(yōu)勢、具體的方法及預期的效果，增強患者信心。

2.1.2 術(shù)前準備:協(xié)助患者做好各項術(shù)前常規(guī)檢查。入院后責任護士指導進行體位訓練，教會在床上進行俯臥位呼吸訓練。備齊手術(shù)所需物品器械，檢查成像系統(tǒng)，確保圖像清晰。術(shù)前1 d給予備皮、皮試、備血，術(shù)晨灌腸，避免術(shù)后用力排便引起出血。睡眠差者術(shù)前晚給予地西泮口服。術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉。

2.2 術(shù)中護理 連接心電監(jiān)護儀，嚴密觀察生命體征。當出現(xiàn)血壓下降、呼吸、脈搏加快時，及時提醒術(shù)者，了解有無術(shù)中大出血的可能。同時觀察尿液顏色，如果出血較多，積極配合術(shù)中止血，如出血無法控制，立即終止手術(shù)并積極搶救。本組1例術(shù)中監(jiān)測血壓下降，估計出血量＞600 ml，立刻取出腎鏡，置入套疊式擴張器閉塞穿刺通道，使腎盂內(nèi)壓力增高，達到壓迫止血的目的，同時靜脈配合使用止血藥物，待血壓回升并穩(wěn)定后留置穿刺造瘺管，終止手術(shù)等待二期手術(shù)。術(shù)中重點觀察、調(diào)節(jié)液壓泵的流速和壓力，灌注液的溫度控制在36～37℃［7］，流量應保持在400～500 ml/min，連續(xù)沖洗，避免氣泡吸入而影響內(nèi)鏡的視野。灌注液流量過大易引起患者體溫下降、寒戰(zhàn)，甚至導致敗血癥、感染性休克，灌注壓力及流量過小，則很難保障手術(shù)野的清晰。術(shù)中負壓吸引裝置裝滿液體后應及時更換。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理:術(shù)后密切觀察病情變化，絕對臥床，給予低流量濃度吸氧及心電監(jiān)護，15～30 min記錄生命體征1次，平穩(wěn)后改為每小時1次，如血壓進行性下降，脈搏進行性加快，警惕持續(xù)性出血甚至出現(xiàn)休克的可能。本組1例術(shù)后反復出血，經(jīng)絕對臥床休息，靜脈用止血藥物治療最終止血。林茂等［8］認為經(jīng)絕對臥床休息、應用止血藥物及抗感染治療后，出血一般3 d內(nèi)可以控制，超過5 d應行腎動脈造影栓塞止血。術(shù)后去枕平臥6 h后協(xié)助患者翻身、活動四肢，防止深靜脈血栓形成。密切觀察穿刺點及敷料有無出血，警惕大出血的發(fā)生;注意腎造瘺管及導尿管內(nèi)的引流量、性狀、顏色等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后禁食，待腸道功能恢復可進流質(zhì)飲食，適當攝入水果蔬菜等，常規(guī)給予液體石蠟或潤腸通便藥物，保持大便通暢。

2.3.2 管道護理:①腎造瘺管的護理。腎造瘺管應妥善安置在床旁，避免壓迫、扭曲、脫落，下床活動時各引流袋應低于引流口，防止尿液反流，導致感染。詳細記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。每日飲水2000～2500 ml，起到生理性沖洗的作用。術(shù)后常規(guī)夾閉造瘺管2 h后再開放，如仍有出血，繼續(xù)夾管至無新鮮血液流出。造瘺管內(nèi)暫時有血塊堵塞用0．9%氯化鈉注射液沖洗疏通，適當?shù)难獕K凝結(jié)有利于止血，血塊溶解后自然會有尿液引出;注意觀察尿管引流情況，如尿液鮮紅，及時行持續(xù)膀胱沖洗，避免形成血腫而再次手術(shù)清除血腫［9］。腎造瘺管的護理在腎穿刺造瘺到二期手術(shù)這段時間顯得尤為重要，因為竇道一般需5～7 d形成，防止腎造瘺管的滑脫，是使竇道形成、保證再次手術(shù)成功的關(guān)鍵。②雙J管的護理。術(shù)后常規(guī)留置雙J管4～6周，目的是起到內(nèi)引流和支撐作用。同時可防止血塊或碎石顆粒造成輸尿管堵塞，防止輸尿管損傷、水腫而引起粘連。由于雙J管會對患者有一定刺激作用，患者可能會出現(xiàn)不同程度的血尿、腰痛及刺激癥狀，因此囑患者多飲水以增加尿量，避免憋尿，防止感染。同時給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊等藥物解痙。③導尿管的護理。妥善固定，定時擠壓，雙側(cè)手術(shù)往往比單側(cè)手術(shù)出血更多，尿管容易被血塊堵塞，尿管堵塞可用0．9%氯化鈉注射液低壓反復沖洗，必要時更換尿管。每天更換引流袋，觀察并記錄顏色和量，尿道口用0．1%聚維酮碘消毒，2/d。拔除造瘺管后造瘺口容易形成尿瘺，一般拔造瘺管1或2 d無尿瘺后拔除尿管。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護理

2.4.1 出血:出血是PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥。由于馬蹄腎解剖位置異常，穿刺點的選擇和正常腎有差異，對手術(shù)操作者來說是一個新的挑戰(zhàn)。這主要表現(xiàn)在獨特的腎臟解剖結(jié)構(gòu)，尤其是集合系統(tǒng)的走行，以及獨特的血供［10-11］。馬蹄腎的主要血供是從腹內(nèi)側(cè)進入腎臟，背側(cè)供應峽部的血管被脊柱遮擋保護，因此從背側(cè)穿刺建立通道不會增加損傷血管的風險［10-12］。但出血仍為PCNL治療馬蹄腎結(jié)石最常見的并發(fā)癥。李麗等［13］認為血尿一般持續(xù)1或2 d，輕微的出血多為引流管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致，經(jīng)適當?shù)目寡住⒅寡幚砜删徑?。血壓、脈搏波動較大時需警惕大出血的可能，故術(shù)后要密切觀察患者血壓、心率及腎造瘺管引流情況，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。當引流液呈血性并出現(xiàn)血塊時，可夾閉腎造瘺管，觀察尿液，平臥休息，如尿液顏色加深，可靜脈用止血藥;若有藥物等保守治療難以控制的出血，可在適當時機選擇介入栓塞止血。

2.4.2 感染:感染的原因可能與輸尿管逆行插管、灌注液的沖洗及手術(shù)時間長、腎盂內(nèi)壓過高等有關(guān)［14］。主要表現(xiàn)為尿路刺激征，如尿頻、尿急、尿痛，伴有高熱、寒戰(zhàn)，尿液中有膿細胞，血常規(guī)檢查白細胞增多，嚴重者可發(fā)生全身炎性反應綜合征(SIRS)、感染性休克甚至敗血癥。魏武等［15］研究顯示，PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)生率為9．8%。術(shù)前使用抗生素及術(shù)中無菌操作對預防術(shù)后感染起到重要的作用。術(shù)中利用超聲碎石系統(tǒng)進行清石時，利用負壓將結(jié)石吸出，使腎盂內(nèi)壓力較低，亦使細菌逆流入血概率降低。本組9例術(shù)中血壓穩(wěn)定，給予呋塞米對抗腎實質(zhì)逆流降低感染擴散概率。術(shù)后囑患者多飲水，保持腎內(nèi)低壓。按無菌要求更換引流裝置及加強腎周護理，如有滲出及時更換敷料。如術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)高熱，應考慮感染，應用敏感抗生素。本組1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)高熱，體溫＞39℃，是因出血量較大、血凝塊堵塞導致尿液引流不暢所致。經(jīng)充分抗感染、清理引流管、靜脈使用止血藥物等對癥處理后得以康復，無感染性休克發(fā)生。

2.4.3 漏尿及尿外滲:其表現(xiàn)為造瘺管周圍漏尿，局部敷料潮濕。指導患者健側(cè)臥位或頭高臥位，以利尿液自然引流，避免造瘺管受壓、扭曲、脫落，保持管道通暢，定時擠捏造瘺管，必要時用0．9%氯化鈉注射液低壓沖洗造瘺管。本組2例拔除腎造瘺管后出現(xiàn)輕微漏尿，經(jīng)及時更換清潔敷料并加壓包扎，囑患者減少活動，6 d后傷口完全愈合。

綜上所述，PCNL是一種較新的治療馬蹄腎合并腎結(jié)石的方法，具有微創(chuàng)、安全、有效、術(shù)后恢復快的優(yōu)點。因其解剖變異，對手術(shù)者要求更高，圍術(shù)期更需要臨床護理人員耐心細致的護理，加強巡視，積極配合醫(yī)生共同處理。

［1］ 王少文，侯會池，李偉，等．臨床極罕見的馬蹄腎并腎母細胞瘤一例報告［J］．臨床誤診誤治，2013，26(3):90-91．

［2］ Yohannes P，Smith A D．The endourological management of complications associated with horseshoe kidney［J］．J Urol，2002，168(1):5-8．

［3］ 李寧，孫寧，黃澄如，等．兒童馬蹄腎合并腎積水的診治分析［J］．首都醫(yī)科大學學報，2010，31(2):210-212．

［4］ 石明，韓平，魏強，等．先天性馬蹄腎臨床分析(附21例報告)［J］．華西醫(yī)學，2005，20(2):322．

［5］ Kirkali Z，Esen A A，Mungan M U．Effectiveness of extracorporeal shockwave lithotripsy in the management of stone-bearing horseshoe kidneys［J］．J Endourol，1996，10(1):13-15．

［6］ 賴廣平，陳勇，潘文博，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療體外碎石失敗后輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］．疑難病雜志，2011，10(4):311-312．

［7］ 梁春梅，黃玉耀．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)配合［J］．吉林醫(yī)學，2010，31(20):3287-3288．

［8］ 林茂，胡才學，江舟．經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血原因分析及處理［J］．中國當代醫(yī)藥，2011，18(12):159-160．

［9］ 周大慶，王堅．標準通道在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中、術(shù)后對出血的影響［J］．南方醫(yī)科大學學報，2010，30(12):2768-2769．

［10］ Gupta N P，Mishra S，Seth A，et al．Percutaneous nephrolithotomy in abnormal kidneys:single-center experience［J］．Urology，2009，73(4):710-714．

［11］楊波，李建興，黃曉波，等．B超引導穿刺的標準通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療馬蹄腎腎結(jié)石［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(3):210-212．

［12］Darabi Mahboub M R，Zolfaghari M，Ahanian A．Percutaneous nephrolithotomy of kidney calculi in horseshoe kidney［J］．Urol J，2007，4(3):147-150．

［13］李麗，龐蘭，陳明彥．經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理［J］．當代護士，2011(1):38-39．

［14］郝立娟，崔玉美．經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥觀察與護理［J］．齊魯護理雜志，2009，15(12):98．

［15］魏武，葛京平，馬宏青，等．經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)全身炎癥反應綜合征發(fā)生的相關(guān)因素［J］．臨床泌尿外科雜志，2007，22(4):264-269．