邢麗娟，江 詠

動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病進(jìn)行維持性血液透析最常用的血管通路。如何選用最佳的穿刺方法，減輕反復(fù)穿刺帶來的疼痛，保護(hù)好動靜脈內(nèi)瘺管，延長其使用壽命，是廣大醫(yī)護(hù)人員值得研究和探討的問題?，F(xiàn)將血液透析動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法綜述如下。

1 動靜脈內(nèi)瘺的特點

動靜脈內(nèi)瘺建成后靜脈血管充盈、擴(kuò)張，發(fā)生動脈化。通過動脈化的靜脈遠(yuǎn)端把血引出體外，然后從近端輸回體內(nèi)。動脈化的靜脈具有管壁增厚、管腔增大、血流充盈等特點，因反復(fù)穿刺，局部皮膚有增厚而松弛、皮下組織韌性增加等改變。動靜脈內(nèi)瘺使用或護(hù)理不當(dāng)可發(fā)生并發(fā)癥，影響使用壽命。

2 動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法

2.1 選擇適宜的穿刺點 魏萍等［1］采用動脈穿刺點前3次在向心方向穿刺，以后行離心方向穿刺，距內(nèi)瘺吻合口5 cm以上，靜脈與動脈點距離8～10 cm。周勤［2］采用動脈穿刺點在離心方向穿刺，靜脈穿刺點向心方向穿刺。新內(nèi)瘺要先評估血管確定穿刺點后再行穿刺，穿刺時針尖進(jìn)入皮膚后直接進(jìn)血管，止血帶結(jié)扎在肘關(guān)節(jié)以上，松緊要適度［3］。朱梅芳等［4］報道，動脈點與靜脈點距離為3～5 cm，以減少再循環(huán)。王穎等［5］認(rèn)為，進(jìn)行上臂血管內(nèi)瘺穿刺時進(jìn)針角度要＞45°，靜脈需另選;前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺穿刺點建立在動脈化的貴要靜脈;橈動脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺穿刺點建立在動脈化的靜脈上;橈動脈貴要動脈會師內(nèi)瘺的穿刺點建立在動脈化的貴要靜脈上。張芳和蔡小琴［6］對狹窄部位在吻合口上1～4 cm且狹窄長度＜1．5 cm者，穿刺時由近心端進(jìn)針，針尖穿過狹窄部位，切勿穿破血管，定點穿刺5或6次后進(jìn)行階梯式穿刺;對狹窄長度 ＞1．5 cm者，穿刺時由遠(yuǎn)心端進(jìn)針，定點穿刺3或4次。

2.2 選擇穿刺方法和部位

2.2.1 選擇適宜的針尖穿刺角度及斜面方向:李鴻［7］報道，40°角穿刺成功率明顯增高。張秀榮和宗秋巖［8］認(rèn)為穿刺角度以20～30°為宜，進(jìn)入皮下潛行1 cm后再刺入血管，見回血后前行0．5 cm能減輕疼痛。宋風(fēng)梅和劉澤玨［9］采用內(nèi)瘺針針尖斜面向上進(jìn)行穿刺，成功后，旋轉(zhuǎn)針柄180°針尖斜面向下固定，能明顯減輕對血管壁的沖擊損傷以及減少或延緩內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。沈嫻和蘇紅［10］認(rèn)為，將內(nèi)瘺穿刺針針柄左右翼重疊，將針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°，以35 ～45°直刺血管上方，見回血后，壓低角度，針尖繼續(xù)前行3～5 mm固定，可以有效減輕疼痛，避免穿刺點滲血，縮短壓迫止血時間。李小卿［3］認(rèn)為，針尖斜面向左或右以30～40°進(jìn)針，可以減小皮膚及血管的切割面，減輕疼痛，并提高穿刺成功率。韓麗紅和侯毅［11］發(fā)現(xiàn)血液透析中采用針頭斜面向下穿刺比斜面向上穿刺更能降低內(nèi)瘺血管并發(fā)癥的發(fā)生，并延長血管使用壽命。王雪梅和張元震［12］研究表明，針尖斜面向下穿刺能夠有效降低患者穿刺時的疼痛感覺，減輕心理壓力。葛蘭君［13］報道，首次內(nèi)瘺穿刺，從血管側(cè)面進(jìn)針，可以降低局部血腫的發(fā)生率。馬芳和吳欣梅［14］認(rèn)為穿刺時斜面向上進(jìn)針，穿刺成功后，將針柄旋轉(zhuǎn)至斜面向下，再緩慢進(jìn)針，達(dá)到需要深度后，再旋轉(zhuǎn)180°斜面向上固定，可避免血管淺面內(nèi)膜的損傷。

2.2.2 選擇合適的動靜脈針穿刺方向:王國榮［15］認(rèn)為，在肘正中靜脈進(jìn)行穿刺，針尖均順血流方向，若在頭靜脈穿刺，針尖應(yīng)逆血流方向。朱偉萍［16］則認(rèn)為，動靜脈內(nèi)瘺選擇近心端頭靜脈或貴要靜脈向心方向穿刺成功率高。

2.2.3 選擇正確的穿刺方法:姚汝俠［17］常規(guī)選用繩梯式穿刺，使整個血管不易發(fā)生狹窄。林惠鳳［18］認(rèn)為，定點穿刺容易使血管壁頻繁受損，穿刺點容易滲血。劉春鳳［19］研究認(rèn)為，繩梯式穿刺適用于血管較細(xì)者;紐扣式穿刺適用于內(nèi)瘺好、血管粗而直者。推薦使用“觸摸探索法”穿刺，方法:用左手食指和中指觸摸血管震顫搏動處的上方，稍微用力下壓，感知血管深度，右手持針斜面向左從血管上方直接進(jìn)針，向左手感知方向刺入，同時助手協(xié)助抽注射器針?biāo)ǎ娀匮蠓牌结橆^向前刺入2/3。王麗明等［20］認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用前2次，動脈穿刺點選擇在內(nèi)瘺肢體近肘部，靜脈選擇其他肢體，第3次開始采用傳統(tǒng)穿刺法，降低了皮下血腫的發(fā)生率。對于非常規(guī)內(nèi)瘺的穿刺要選定首次穿刺點，下次于距此點0．5 cm處穿刺，以此類推，用力要平穩(wěn)，以免血管內(nèi)壁損傷［5］。蔣海燕［21］應(yīng)用左手拇指和食指捏在穿刺點近端血管，右手的中指繃緊穿刺點遠(yuǎn)端皮膚進(jìn)行穿刺，明顯提高了穿刺成功率。王靜［22］報道，垂吊穿刺法可以提高老年動靜脈內(nèi)瘺患者的一次穿刺成功率，同時減少內(nèi)瘺并發(fā)癥。王晶等［23］報道，使用斜刺法可以減小血管內(nèi)壓力，防止發(fā)生血液外濺。葉君紅等［24］認(rèn)為，運用動靜脈1∶2輪回串珠式穿刺法，能改善長期血液透析患者內(nèi)瘺動脈瘤，延長內(nèi)瘺使用壽命。朱月萍和陳金娥［25］報道采用向心和離心交替穿刺進(jìn)行血液透析，可以有效減少內(nèi)瘺并發(fā)癥。程麗等［26］報道首次使用內(nèi)瘺患者采取階梯式分點穿刺法優(yōu)于常規(guī)穿刺法。王文娟等［27］提倡使用扣眼法作為內(nèi)瘺穿刺的首選方法。

2.2.4 選擇適宜的穿刺速度:朱冠梅［28］研究發(fā)現(xiàn)針頭斜面向上呈20～30°進(jìn)針，先以較快速度進(jìn)入皮膚再緩慢進(jìn)針，可以明顯減輕患者的疼痛和提高內(nèi)瘺穿刺成功率。

總之，關(guān)于動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法的報道觀點均不一致，如何才能真正有益于維持性血液透析患者內(nèi)瘺的維護(hù)仍是我們今后繼續(xù)探討的問題。

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