張文慧 (江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

奧瑞姆自護(hù)理論是由美國(guó)護(hù)理專家Orem DE提出的。奧瑞姆認(rèn)為每個(gè)人都有進(jìn)行自我照護(hù)行為的需求，護(hù)理有助于個(gè)體滿足保持生命、健康和安寧的自護(hù)需求［1］。其核心內(nèi)容是自護(hù)不足理論［2］。血液透析(Hemodialysis，HD)是終末期腎功能衰竭患者的終身替代療法。建立一條有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提，故將血管通路稱為尿毒癥患者的生命線，雙腔靜脈導(dǎo)管作為臨時(shí)性的血管通道廣泛應(yīng)用于臨床緊急的血液透析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我科2012年6月～2013年2月急診血液透析患者30例行雙腔靜脈導(dǎo)管置管術(shù)，其中男19例，女11例，年齡25～92歲。其中原發(fā)性腎病7例(慢性腎小球腎炎6例，IgA腎病1例)，繼發(fā)性腎病23例(糖尿病腎病9例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病1例，狼瘡性腎炎1例，慢性乙型肝炎伴慢性腎病1例，痛風(fēng)性腎病1例，多發(fā)性骨髓瘤1例，多囊腎1例)。采用ABLE 11.5 Fr－16 cm多側(cè)孔雙腔導(dǎo)管穿刺置管。置管部位股靜脈7例，頸內(nèi)靜脈23例;透析頻率2～3 次/周。

1.2 方法:應(yīng)用奧瑞姆自護(hù)理論在留置導(dǎo)管的不同期間有針對(duì)性地采用不同的護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，主要從健康教育方面著手提高患者的自護(hù)能力。仔細(xì)觀察并總結(jié)記錄置管時(shí)所發(fā)生的并發(fā)癥，評(píng)價(jià)自護(hù)理論的應(yīng)用效果。

2 結(jié)果

通過觀察30例留置雙腔導(dǎo)管的患者血流量都能保證在150～220 ml/min，留管時(shí)間1個(gè)月～0.5年，其中2例因心臟衰竭死亡，2例轉(zhuǎn)為腹透，2例因置管血管血栓形成而拔管，發(fā)生穿刺部位血腫1例，穿刺口出血3例，無發(fā)生穿刺口感染(院內(nèi))。

3 護(hù)理

3.1 自護(hù)理論在置管初期的應(yīng)用

3.1.1 評(píng)估:置管初期是預(yù)防穿刺部位出血、導(dǎo)管留置手術(shù)相關(guān)的局部血腫，導(dǎo)管位置不良的關(guān)鍵時(shí)期。應(yīng)認(rèn)真做好患者和家屬的評(píng)估，了解患者的自理能力和存在的自護(hù)不足。

3.1.2 護(hù)理實(shí)施:根據(jù)患者的自護(hù)需要和自護(hù)能力的不同采取不同的護(hù)理系統(tǒng):①行置管術(shù)的患者完全喪失或在某一方面喪失自理能力時(shí)，應(yīng)用醫(yī)療性支持和護(hù)理給予完全補(bǔ)償，以滿足其治療性自護(hù)需要，包括給氧、各種治療、護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、病情觀察、各項(xiàng)生活護(hù)理及心理需要的支持等。置管成功后予紗布包扎;置管后前3天每天更換敷料，觀察穿刺口有無紅腫熱痛，護(hù)士為患者提供全方面的幫助。為防止無意拔出導(dǎo)管，必要時(shí)對(duì)意識(shí)不清、煩躁者加用約束帶，以避免重復(fù)置管給患者和家庭帶來痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②對(duì)有能力滿足自己一部分自理需要的患者應(yīng)用部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)，指導(dǎo)患者置管成功后減少置管側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，防止出血，透析過程中避免頭部過度轉(zhuǎn)動(dòng)，影響血流量。發(fā)生穿刺部位腫脹、疼痛、呼吸困難、頭暈出汗等情況時(shí)及時(shí)訴說，切勿拉扯管道，出血時(shí)護(hù)士及時(shí)予處理。③對(duì)自護(hù)能力強(qiáng)、有能力執(zhí)行或?qū)W習(xí)一些導(dǎo)管維護(hù)的方法的患者，可采用支持－教育系統(tǒng)，護(hù)士給予提供適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助。指導(dǎo)患者淋浴時(shí)使用保鮮膜包裹穿刺口，以防止敷料淋濕引起感染，避免盆浴、泡浴。洗完澡后立即消毒創(chuàng)口。如局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，應(yīng)立即就診，以防感染擴(kuò)散?；颊呷粘；顒?dòng)不受限制，但也不應(yīng)劇烈運(yùn)動(dòng)，以防留置導(dǎo)管滑脫，一旦導(dǎo)管脫落，應(yīng)壓迫止血并立即就診。血液透析患者的留置導(dǎo)管一般不宜他用，如抽血、輸液等。

3.2 自護(hù)理論在置管期間的護(hù)理:護(hù)理學(xué)家奧瑞姆強(qiáng)調(diào)護(hù)士的責(zé)任是幫助而不是替代。健康教育是提高自護(hù)能力的一個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育力度，提高患者的主動(dòng)性，提高患者在護(hù)理中的主動(dòng)決策，指導(dǎo)患者積極進(jìn)行自我護(hù)理，與此同時(shí)，做好家屬的健康宣教工作，提高依從性，最大程度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。①講解日常生活注意事項(xiàng)以及血液透析留置導(dǎo)管維護(hù)的重點(diǎn):以并發(fā)癥觀察及預(yù)防為主，指導(dǎo)患者密切觀察插管部位的皮膚有無異常，積極采取措施防止脫管發(fā)生，告訴患者脫管發(fā)生與患者煩躁和固定等密切相關(guān)，要指導(dǎo)患者注意插管部位的固定情況，詳細(xì)向患者講解插管脫管的危害性和自我護(hù)理的重要性［3］。②告知患者出現(xiàn)以下情況立即請(qǐng)醫(yī)生處理:導(dǎo)管不通暢，血液抽不出、沖管有阻力;穿刺口有紅、腫、熱、痛及較多分泌物、滲液、血腫，貼膜或敷料粘貼處皮膚有皮疹、瘙癢、水皰等;導(dǎo)管脫出;發(fā)熱、體溫＞38℃，或透析開始1小時(shí)左右出現(xiàn)發(fā)熱，提示導(dǎo)管細(xì)菌繁殖。③通過提問了解患者掌握知識(shí)的程度。④設(shè)置血液透析留置導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)宣傳欄等。

4 小結(jié)

文獻(xiàn)報(bào)道股靜脈導(dǎo)管留置1周感染發(fā)病率為3.1%，2周感染發(fā)病率為10.7%;頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管3周感染發(fā)病率為5.4%，4周感染發(fā)病率為10.3%［4］。據(jù)觀察30例留置雙腔導(dǎo)管的患者無感染發(fā)生。因此，自護(hù)理論的應(yīng)用有效降低了血液透析留置導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也提高了患者的自理能力，減輕了護(hù)士的工作量［5］。

奧瑞姆的自護(hù)理論運(yùn)用于血液透析留置導(dǎo)管維護(hù)中，降低了傳統(tǒng)護(hù)理模式限制下置管并發(fā)癥的幾率，同時(shí)也幫助患者提高了自我護(hù)理的能力，更好地預(yù)防和減少了并發(fā)癥，延長(zhǎng)了管道的壽命，明顯提高了透析效果，能夠最大程度地改善和提高患者的自護(hù)能力，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:110－112.

［2］袁浩斌.護(hù)理理論［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(7):579.

［3］楊慧芳，鄭元元，俞建芬.永久性雙腔留置導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23(10):57.

［4］DliverMy，Callery SM，Thorpe KE，et al.Risk of bactermia from tempotary hemodialysis catheters by site of incertion and duration of use:a prospective study［J］.Kidney Int，2000，58(6):2543.

［5］馬 祖.血液透析患者生存質(zhì)量的多種研究［J］.中國(guó)血液凈化雜志，2004，3(1):380.