小兒急性化膿性甲狀腺炎的診治體會(huì)

謝肖俊，吳俊偉，林忠亮 (廣東省汕頭市中心醫(yī)院外二科，廣東 汕頭 515041)

急性化膿性甲狀腺炎(AST)是臨床上非常少見的甲狀腺細(xì)菌性感染性疾病。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診斷困難，如對此病的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，容易誤診，我院近10年收治AST患者23例，現(xiàn)就其診斷與治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇AST患者23例，男15例，女8例;年齡11個(gè)月～10歲。均以頸前包塊就醫(yī)，其中左側(cè)18例，右側(cè)5例;患兒均以自覺頸前區(qū)逐漸或驟然疼痛就診，1例伴同側(cè)耳、下頜、面部腫痛。查體:均有不同程度的發(fā)熱，其中5例高熱，最高達(dá)39.2℃，包塊可隨吞咽上下活動(dòng)，質(zhì)地中等偏硬，邊界欠清，壓痛明顯，周圍可捫及多個(gè)腫大淋巴結(jié)。白細(xì)胞均升高，最高達(dá)23.9×109/L。B超檢查均見甲狀腺增大，輪廓不清晰，內(nèi)部呈不均勻回聲，以低回聲為主，并可見數(shù)量不等、大小不一的囊實(shí)混合性結(jié)構(gòu)，以囊性為主。12例CT檢查顯示病灶邊緣模糊，邊界不清，膿腫內(nèi)壁不整齊，壁厚，氣管未見偏移。

1.2 方法:23例均給予聯(lián)合廣譜抗生素靜脈滴注抗感染治療加局部50%硫酸鎂和魚石脂軟膏外用。

2 結(jié)果

1例膿腫自行消退;4例甲狀腺膿腫穿刺抽膿;18例因廣泛組織壞死、或抗感染治療效果不佳，予手術(shù)膿腫切開引流，手術(shù)分離膿腫，徹底清除膿液。術(shù)中引流膿液10～50 ml，均行細(xì)菌培養(yǎng)及病理學(xué)檢查，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。病理學(xué)檢查提示為甲狀腺組織、腺體中央呈化膿性改變，符合化膿性甲狀腺炎的診斷。對全組病例均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月～10年，未再復(fù)發(fā)。

3 討論

AST是臨床上極為少見的一種甲狀腺感染性疾病，發(fā)病率低，一般情況下甲狀腺不易發(fā)生化膿性感染，其原因是甲狀腺有完整包膜、豐富的血液供應(yīng)和淋巴灌流以及局部高濃度的碘離子［1］。AST發(fā)病無季節(jié)性，男女發(fā)病率無明顯差別，多見于兒童，成人發(fā)病主要與甲狀腺基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如甲狀腺腫、腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;小兒發(fā)病主要與胚胎腮弓閉合不全等先天性畸形有關(guān)，臨床上最常見的是梨狀窩瘺［2］，當(dāng)有上呼吸道感染或咽部壓力過大時(shí)，瘺道會(huì)遭受損傷，口腔內(nèi)化膿性細(xì)菌由此瘺道進(jìn)入甲狀腺內(nèi)而誘發(fā)AST，其臨床上主要表現(xiàn)為急性甲狀腺炎［3］。AST的致病菌多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等陽性球菌，少見于大腸桿菌、克雷白桿菌、布魯菌、沙門菌、放線菌、假絲酵母菌、寄生蟲或梅毒等，在免疫力低下的患者亦可出現(xiàn)卡氏肺囊蟲感染，厭氧菌也占一定比例。AST可為單一病原菌感染，也可為混合感染。本組病例中14例葡萄球菌，6例鏈球菌，混合感染2例。

頸部腫塊、疼痛、全身發(fā)熱等為小兒臨床常見疾病，可伴有頸部淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重者可形成膿腫，引起呼吸及吞咽困難，AST患兒甲狀腺功能檢測多在正常范圍內(nèi)。但真菌感染可有甲狀腺功能減低的表現(xiàn)，當(dāng)AST伴有甲狀腺功能改變時(shí)，應(yīng)警惕是否為真菌感染。超聲及CT檢查是較為可靠準(zhǔn)確的檢查方法。CT檢查可顯示是否存在氣管受壓及縱隔膿腫。穿刺抽出膿液可獲得較明確的診斷，并可作細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)。本組23例B超和CT檢查結(jié)果為甲狀腺大小、包膜情況、實(shí)質(zhì)改變均提供了很好的診斷依據(jù)。此外，AST還需與甲狀腺結(jié)節(jié)或囊腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或甲狀腺惡性腫瘤等病相鑒別，對診斷可疑者行甲狀腺穿刺以鑒別，以避免延誤病情。診斷明確后應(yīng)積極治療，AST的治療應(yīng)早期積極給予足量有效廣譜的抗生素，且用藥時(shí)間要足夠，一般3～4周直至痊愈。以往文獻(xiàn)資料證實(shí)AST的致病菌以G+球菌為主，近年來有文獻(xiàn)報(bào)道G－桿菌、厭氧菌感染所占比例越來越高，因此在抗生素的選擇上要應(yīng)用抗G+球菌、G－桿菌藥物同時(shí)兼用抗厭氧菌的藥物聯(lián)合治療［4］。根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素最為合理、有效。本組療程至少3周。膿腫形成時(shí)，部分可自行破潰或行穿刺抽膿，如果膿腫侵蝕頸前肌而波及皮下或甲狀腺周圍組織，或深入縱隔時(shí)，則不宜穿刺。當(dāng)膿腫較大，出現(xiàn)氣管壓迫癥狀等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開引流。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查患葉甲狀腺，對多房、多處膿腫應(yīng)徹底、有效引流。對切開后痊愈的患兒，特別是膿腫發(fā)生在甲狀腺左葉者，應(yīng)定期隨訪，警惕梨狀窩痿的存在，尤其是術(shù)后仍反復(fù)發(fā)作者，在炎性反應(yīng)消退后6～8周行食管鋇餐造影或咽喉部內(nèi)窺鏡檢查以明確瘺的存在，擇期行瘺管切除術(shù)以防復(fù)發(fā)［5］，也有研究表明，62%的患兒在炎性反應(yīng)后瘺道會(huì)自行閉合。

總之，兒童急性化膿性甲狀腺炎臨床少見，癥狀、體征不典型，易被誤診，對于以發(fā)熱、頸前區(qū)疼痛來就診的患兒，應(yīng)警惕此病，一旦確診應(yīng)積極抗感染治療，必要時(shí)切開引流。對于高度梨狀窩瘺管者，應(yīng)待炎性反應(yīng)消退后檢查，如發(fā)現(xiàn)有瘺管者，應(yīng)用纖維凝膠封閉瘺管或手術(shù)切除。

［1］Yolmo D，Madana J，Kalaiarasi R，et al.Retrospective case review of pyriform sinus fistulae of third branchial arch origin commonly presenting as acute suppurative thyroiditis in children［J］.The Journal of laryngology and otoltgy，2012，126(7):737.

［2］張立洪，呂志葆.兒童梨狀窩瘺的診斷與治療進(jìn)展［J］.臨床小兒外科雜志，2007，6(5):43.

［3］Madana J，Yolmo D，Gopalakrishnan S，et al.Complete congenitalthird branchial fistula with left－ sided，recurrent，suppurative thyroiditis［J］.The Journal of laryngology and otoltgy，2010，124(9):1025.

［4］蔣 莉，徐 旭，周立娜，等.小兒急性化膿性甲狀腺炎臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(2):163.

［5］Pirola I，Morassi ML，Braga M，et al.A Case of Concurrent Riedel’s，Hashimoto’s and Acute Suppurative Thyroiditis［J］.Case Report Med，2009，2009:535.