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(邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056002)

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影(TRA)或冠心病介入治療(TRI),因其與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比具有術(shù)后不需嚴(yán)格臥床，假性動(dòng)脈瘤、尿潴留等并發(fā)癥少，及住院時(shí)間短而越來(lái)越被病人和介入醫(yī)生所接受和選擇。TRA和TRI術(shù)中和術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生前臂血腫、骨筋膜室綜合征等病例時(shí)有報(bào)道[1-2]，但手術(shù)24 h后發(fā)生的前臂血腫鮮有報(bào)道。前臂血腫一旦發(fā)生輕則延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，重則發(fā)展為骨筋膜室綜合征，處理不當(dāng)會(huì)影響患肢功能，甚至導(dǎo)致截肢。本文報(bào)告9例冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)24 h后發(fā)生前臂血腫的病例，旨在引起臨床醫(yī)師及護(hù)士的重視。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009年1月—2012年9月，我科行單純TRA 和TRA+TRI并發(fā)遲發(fā)型前臂血腫的病人9例，男5例，女4例；年齡68～80歲，均為行PCI的病人。9例病人術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常。術(shù)前術(shù)后均常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷，每12 h皮下注射低分子肝素鈣1次，共7～10 d。術(shù)中常規(guī)給予肝素抗凝，5例病人術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用鹽酸替羅非班靜脈泵入。術(shù)后使用橈動(dòng)脈充氣止血繃帶在穿刺點(diǎn)上方0.5 cm處壓迫止血，充氣13～18 mL，每2 h放氣2 mL，共3次，觀察穿刺點(diǎn)出血情況。有出血或血腫時(shí)延緩放氣，12 h后拆除橈動(dòng)脈充氣止血繃帶，檢查局部有無(wú)血腫、滲血，無(wú)異常時(shí)用無(wú)菌敷料粘貼穿刺針眼處。本組9例病人均在術(shù)后2～5 d術(shù)肢用力后迅速在橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方形成血腫，血腫大小5～20 cm，前臂腫脹明顯且有皮下淤血，病人感覺前臂脹痛，皮溫升高。血腫發(fā)生后立即制動(dòng)患肢，用彈力繃帶加壓包扎血腫處，9例病人經(jīng)壓迫12～24 h后，血腫無(wú)增大，解除壓迫后，血腫逐漸吸收減小，延長(zhǎng)住院日2～3 d。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)后指導(dǎo)

遲發(fā)型前臂血腫以預(yù)防為主，護(hù)士不僅要關(guān)注術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)24 h后轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室病人應(yīng)在第一時(shí)間給予指導(dǎo)，告知病人和家屬術(shù)后1周內(nèi)禁止術(shù)肢用力，如用術(shù)肢支撐身體起床、大便用力、劇烈咳嗽、家屬牽拉病人術(shù)肢協(xié)助其由臥位改為坐位、術(shù)肢用力搓澡等。告知病人術(shù)后1周內(nèi)洗漱時(shí)，勿用力揉搓橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)和橈動(dòng)脈走行區(qū)域。

2.2 血腫的觀察與護(hù)理

對(duì)于年老、有高血壓病史特別是使用三聯(lián)抗血小板藥物的PCI病人，除給予及時(shí)正確的指導(dǎo)外，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，把并發(fā)癥造成的損害降到最小。前臂血腫發(fā)生后，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生采取措施，防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。①本組9例病人血腫發(fā)生時(shí)均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即用彈力繃帶加壓包扎血腫處，并用500 g/L的硫酸鎂冰敷，以降低毛細(xì)血管的通透性，減輕腫脹。②測(cè)量腕橫紋肌上5、10、15 cm處前臂周徑，并記錄，半小時(shí)后復(fù)測(cè)，連續(xù)2次復(fù)測(cè)無(wú)增大，可延長(zhǎng)復(fù)測(cè)時(shí)間；周徑持續(xù)增大，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即給予重新加壓包扎。③觀察前臂和手的顏色、腫脹程度、活動(dòng)度、皮溫、有無(wú)感覺異常及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)詢問(wèn)病人的感覺以判斷血腫情況。④囑病人患肢制動(dòng)并抬高10～15 cm，以減輕水腫。如果血腫逐漸增大，病人感覺疼痛加重或皮溫由高逐漸變低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)由強(qiáng)變?nèi)趸蛴|不到搏動(dòng)，應(yīng)警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

2.3 避免因護(hù)理操作不當(dāng)致血腫形成

PCI術(shù)后1周內(nèi)禁止在術(shù)側(cè)上肢測(cè)血壓、扎止血帶等操作，以免發(fā)生穿刺點(diǎn)出血或前臂血腫。

2.4 術(shù)前、術(shù)后積極控制原發(fā)病

高血壓病人督促其按時(shí)服藥，保持血壓平穩(wěn)；有習(xí)慣性便秘病人預(yù)防性給予通便藥物，飲食上指導(dǎo)病人多食粗纖維食物，保持大便通暢；咳嗽病人給予鎮(zhèn)咳等對(duì)癥治療。

2.5 患肢功能鍛煉

血腫減小，疼痛減輕后，可指導(dǎo)病人進(jìn)行關(guān)節(jié)功能主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，以防關(guān)節(jié)僵硬。

2.6 心理護(hù)理

前臂血腫可使病人前臂高度腫脹和疼痛，病人易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，擔(dān)心病情的發(fā)展和住院日的延長(zhǎng)。護(hù)理人員應(yīng)向病人講述造成遲發(fā)型前臂血腫的原因，告知病人只要配合治療和護(hù)理，會(huì)很快痊愈，以增加其信心；勤巡視，勤觀察血腫的進(jìn)展情況，有好轉(zhuǎn)時(shí)及時(shí)告知病人。

前臂血腫是TRA和TRI常見的外周血管并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5%左右[3]。高東學(xué)等[4]報(bào)道經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后48～96 h出現(xiàn)遲發(fā)型假性動(dòng)脈瘤8例。由此看來(lái)，無(wú)論經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，遲發(fā)型外周血管并發(fā)癥都有可能發(fā)生，臨床上不可掉以輕心。遲發(fā)型前臂血腫應(yīng)以預(yù)防為主，尤其對(duì)于存在好發(fā)因素的病人，應(yīng)積極控制人為因素造成的前臂血腫，術(shù)后及時(shí)給予指導(dǎo)、嚴(yán)密觀察及正確的處理是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1] 楊樹鵬. 經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)致前臂血腫及骨筋膜室綜合征的護(hù)理[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2010,16(2):187-189.

[2] 李浪,文偉明,黃偉強(qiáng). 經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)骨筋膜室綜合征一例[J]. 中華心血管病雜志, 2010,38(1):85-86.

[3] 戴軍,姚民,喬樹賓,等. 經(jīng)右橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影3 005例——操作失敗及并發(fā)癥原因分析[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2004,19(3):175-177.

[4] 高東學(xué),曹萬(wàn)才,張訊英,等. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后遲發(fā)型假性動(dòng)脈瘤8例[J]. 臨床薈萃, 2012,27(3):239-240.