高昳甌(吉林省吉林市船營區(qū)結核病防治所預防科，吉林吉林132011)

我國是結核病高疫情國家，糖尿病患者是結核病的易感者[1－2]，其結核病患病率是非糖尿病患者的2～4倍，近幾年來糖尿病并發(fā)肺結核呈上升趨勢，兩病并發(fā)時，在治療上與單純肺結核和單純糖尿病不盡相同，如何既能有效地治療肺結核，又能較好的控制糖尿病，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，是目前結核病控制領域急需解決的難題之一。我們從2000年3月～2009年4月門診確診的28例糖尿病合并肺結核患者，采用異煙肼(H)、利福噴丁(L)、阿米卡星(AK)、左氧氟沙星(V)聯(lián)合治療12個月，停藥后隨訪觀察24個月，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 選例標準:①均為2型糖尿病輕型合并肺結核患者。②初治、無肝腎功能損害、塵肺、精神病、癲癇、妊娠。③年齡:21～52歲。④體重:50 kg以上。

1.2 病例來源及病史:28例均為門診患者，男性13例，女性15例。21～30歲3例，31～40歲8例，41～52歲17例。糖尿病:2年以上10例，4年以上15例，6年內以上3例。結核病:1個月以下11例，1個月以上9例，2個月以上8例。

1.3 痰菌情況:28例談抗酸桿菌檢查均為陽性(萋－尼染色法)。

1.4 病型及病變范圍:均為Ⅲ型肺結核。1個肺野10例，2個肺野15例，3個肺野3例。

1.5 癥狀:發(fā)熱20%(6/28)，咳嗽100%(28/28)，咯痰100%(28/28)，咯血46%(13/28)，乏力71%(20/28)，盜汗25%(7/28)。

1.6 方法

1.6.1 化療方案:2HLAKV/10HLV前2個月異煙肼、利福噴丁、阿米卡星、左氧氟沙星4藥聯(lián)用，異煙肼0.3，1次/d口服，利福噴丁0.45，隔日1次，口服，阿米卡星0.4，1次/d肌內注射，左氧氟沙星0.3，2次/d口服。后10個月采用異煙肼、利福噴丁、左氧氟沙星3聯(lián)用藥，用法及用量同前2個月。糖尿病均采用飲食療法及個體化用藥的原則?？诜?yōu)降糖和二甲雙胍[3]。

1.6.2 管理:入選患者一律采用全程督導管理，每月復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝腎功能，登記服藥次數(shù)，記錄不良反應情況及有無低血糖反應。每個月查痰1次，療程滿3、6、9、12個月各拍胸片1張，停用抗結核藥后6、12、24個月各查痰3次。入選患者均與本所簽訂藥物副反應告知書及督導合同，以利于患者的全程治療和管理。

1.7 治療觀察

1.7.1 用藥滿3、6、9、12個月痰菌陰轉率的觀察。停藥后6、12、24個月的痰菌檢測。用藥滿12個月對糖尿病的觀察。

1.7.2 結核癥狀改善的判定標準:發(fā)熱:體溫1周內降為正常者為顯效，2周內降為正常者為有效?？人?、咯痰、咯血:2周內消失者為顯效，3周內消失者為有效。乏力、盜汗:3周內消失者為顯效，4周消失者為有效。

1.7.3 病灶變化判定標準:病灶吸收2/3以上者為顯效，1/3以上者為有效，不足1/3者為無變化，病灶擴大1/3以上者為惡化。

2 結果

2.1 痰菌陰轉情況及血糖控制情況:經上述方案治療3個月后20例陰轉，陰轉率71.4%;6個月后22例陰轉，陰轉率78.6%;12個月后23例陰轉，陰轉率82.1%。停藥后6個月痰菌陽性者2例，復發(fā)率7.1%;12個月痰菌陽性者3例，復發(fā)率10.7%;24個月痰菌陽性者4例，復發(fā)率14.3%。12個月后血糖得到理想控制者2例(空腹血糖＜7.2 mmol/L)，較好控制著24例(空腹血糖＜8.3 mmol/L)，不良控制者2例(空腹血糖＞8.3 mmol/L)。

治療后痰菌陰轉病例數(shù):3個月20例(71.4%)，6個月22例(78.6%)，12個月23例(82.1%)。

停藥后復發(fā)病例數(shù):6個月2例(7.1%)，12個月3例(10.7%)，24個月4例(14.3%)。

2.2 癥狀改善情況:發(fā)熱6例，顯效3例，有效2例，總有效率(顯效+有效)83%?？人?8例，顯效20例，有效1例，總有效率75%?？┨?8例，顯效19例，有效5例，總有效率85.7%。咯血13例，顯效13例，總有效率100%。乏力20例，顯效13例，有效5例，總有效率90%。盜汗7例，顯效6例，有效1例，總有效率100%。

2.3 病灶變化:28例完成療程后全部攝胸片，其中3例為大片滲出性病灶，全部吸收。21例以滲出、干酪性病灶為主，2/3的病灶吸收，4例以滲出、空洞病灶為主，2例病灶吸收1/3，1例不足1/3，1例病灶擴大1/3以上。病灶吸收好轉率85.7%。

2.4 不良反應:所有患者在治療期間均服用一種或數(shù)種護腎和保肝藥物，治療2個月時，有2例出現(xiàn)尿蛋白(+)，腎功能檢查尿素氮輕度升高，加服雷公藤多甙20 mg，3次/d口服，1個月后尿常規(guī)及腎功正常，腎損害率7.1%。治療4個月時有1例出現(xiàn)肝功谷丙轉氨酶輕度升高，加服聯(lián)苯雙酯1周，肝功恢復正常，繼續(xù)用藥未再出現(xiàn)肝功異常，肝功異常率3.6%。

3 討論

本文對糖尿病合并肺結核患者采用2HLAKV/10HLV方案，化療3個月痰菌陰轉率71.4%，6個月痰菌陰轉率78.6%，12個月痰菌陰轉率82.1%。停藥后6個月痰菌復發(fā)率7.1%，12個月痰菌復發(fā)率10.7%，24個月痰菌復發(fā)率14.3%。12個月血糖得到理想控制2例，較好控制24例，不良控制2例，不良控制率7.1%。根據上述數(shù)據可以看出該方案療效較好，2年復發(fā)率較低，對糖尿病影響小，值得臨床研究推廣。

當前我國對于初治肺結核患者，多采用2H3R3E3Z3/4H3R3方案[4]，但當糖尿病合并肺結核時治療方案的選擇目前國內推薦的比較少，PZA與口服降糖藥合用時，可使糖尿病難以控制，故不推薦使用。EMB可加重糖尿病患者的眼部血管及神經病變。AK雖對腎臟及聽神經有一定不良反應，但常于長期、大劑量應用時出現(xiàn)。INH及L對血糖影響較小，故我們采用2HLAKV/10HLV方案治療糖尿病合并肺結核取得了較好的療效，對糖尿病的影響小，有效地減少了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] 張敦熔.現(xiàn)代結核病學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:582.

[2] 劉翠英.肺結核與糖尿病42例分析[J].中華結核和呼吸雜志，1989，12(5):288.

[3] 端木宏謹，屠德華，張培元，等，臨床診療指南·結核病分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:50.

[4] 肖東樓，趙明剛，王宇，等.中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009，:56.