劉玉輝，葉盛，安魯彪(中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)北京總隊(duì)第三醫(yī)院外一科，北京100039)

急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎是由于膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊管或Hartmann袋引起膽囊黏膜或膽囊壁全層炎性反應(yīng)。如果長(zhǎng)時(shí)間不予處理，結(jié)石會(huì)壓迫肝總管，甚至可發(fā)生膽囊膽管內(nèi)瘺，即Mirizzi綜合征(Mirizzi syndrome，MS)[1]。2010年10月～2011年11月，我院住院的膽石癥725例患者中，對(duì)這些患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中有27例(3.7%)急性膽囊炎患者，發(fā)病在48 h內(nèi)，腹痛劇烈，B超提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓，不隨體位移動(dòng)，且有強(qiáng)烈保膽愿望而選擇腹腔鏡腹腔探查，保留膽囊取石手術(shù)。本文對(duì)急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎的腹腔鏡保留膽囊取石手術(shù)治療的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組27例急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者均在發(fā)病48 h內(nèi)就診，其中男5例，女22例，年齡22～75歲，平均57.2歲。主要臨床表現(xiàn)為:急性劍突下劇烈疼痛17例，右上腹脹痛5例，右肩背疼痛5例。所有患者均行B超和血常規(guī)檢查，B超提示:膽囊體積增大(長(zhǎng)徑＞9 cm)，壁增厚(＞0.5 cm)毛糙，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，不隨體位移動(dòng)。血常規(guī)提示W(wǎng)BC增高以中性粒細(xì)胞為主，其中Ⅰ型MS 7例。

1.2 診斷與治療:27例患者術(shù)前被確診急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者，均有強(qiáng)烈的保膽要求，急診術(shù)前準(zhǔn)備，行腹腔鏡術(shù)中探查見:膽囊不同程度瘀膽表現(xiàn)，膽囊張力增大，膽囊壁增厚，與周圍不同程度粘連尤以Calot三角區(qū)水腫粘連明顯。所有患者術(shù)中均先行穿刺減壓，根據(jù)結(jié)石直徑大小，膽囊底部開口長(zhǎng)約0.5～1.5 cm。經(jīng)Trocar置入膽道鏡行膽囊內(nèi)探查，結(jié)石不同程度嵌頓在膽囊管或Hartmann袋，嵌頓輕的結(jié)石膽道鏡輕觸后結(jié)石就可以漂浮移動(dòng)，MS或嵌頓嚴(yán)重的結(jié)石給予微爆破碎石，膽囊壁4－0可吸收縫線鎖邊縫合。所有患者術(shù)后第1～2天均能排氣，并進(jìn)流質(zhì)飲食;術(shù)后3～4 d常規(guī)換藥后出院，繼續(xù)口服消炎利膽片4周。

2 結(jié)果

所有患者的結(jié)石均在直視下經(jīng)取石網(wǎng)籃取出，并確認(rèn)淡黃色膽汁似煙霧樣經(jīng)膽囊管流入膽囊內(nèi)，患者保膽成功。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月門診復(fù)查無(wú)上腹疼痛，行B超檢查，均無(wú)結(jié)石殘留，膽囊壁光滑，壁3～4 mm。手術(shù)時(shí)間為25～120 min，平均時(shí)間為40 min，住院時(shí)間為3～6 d，平均3.5 d。

3 討論

急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎由于嵌頓的膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊及膽囊三角的急性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致周圍組織水腫、粘連增厚，使得“三管一壺腹”(即膽囊管、肝總管、膽總管和膽囊壺腹)辨清困難，嚴(yán)重者可壓迫肝總管，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊膽管內(nèi)瘺的發(fā)生[2]，進(jìn)而增加了手術(shù)難度，增加了膽管、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。常規(guī)觀點(diǎn)認(rèn)為，有良好傳統(tǒng)手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)又有熟練的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的前提下，術(shù)中認(rèn)真處理膽囊的特殊解剖關(guān)系是可以完成急性膽囊炎的LC手術(shù)的，但手術(shù)難度較常規(guī)LC大。如果膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)如結(jié)石嵌頓形成MS，膽囊管常常變粗，操作鉗無(wú)法夾閉膽囊管甚至無(wú)法推動(dòng)結(jié)石，多采取應(yīng)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。Kenny等認(rèn)為急性膽囊炎72 h內(nèi)膽囊充血水腫明顯，但組織較為疏松，分離較容易，膽囊管、膽總管、肝總管結(jié)構(gòu)容易辨清，故行腹腔鏡膽囊切除術(shù)較易成功[3]。急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間超過72 h，充血水腫開始吸收，膽囊三角纖維化，粘連致密，若炎癥進(jìn)一步加重，膽囊三角結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，不易分辨膽囊管、膽總管、肝總管之間的關(guān)系，增加了手術(shù)操作難度及膽道損傷等并發(fā)癥等發(fā)生率。因此，三管關(guān)系辨認(rèn)錯(cuò)誤是目前膽道損傷發(fā)生的主要原因。此外，勉強(qiáng)手術(shù)后還可能會(huì)帶來下列一些并發(fā)癥，如消化功能影響，膽囊切除術(shù)后綜合征等[4]，因此選擇發(fā)病在72 h內(nèi)的急性膽囊炎患者行腹腔鏡術(shù)是至關(guān)重要和安全有效的。

國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎和MS并取得滿意的效果。但是中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率仍較高[5－6]。Mahatharadol V報(bào)道了當(dāng)Calot三角存在致密粘連時(shí)，可在膽囊底部開孔，取出嵌頓結(jié)石，但應(yīng)避免損傷膽總管[7]。國(guó)內(nèi)也逐漸認(rèn)識(shí)到在LC已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”的時(shí)代，保膽取石逐漸得到認(rèn)可，該治療方式一方面保留膽囊功能，另一方面能很好避免諸如LC膽管損傷的問題[8]。本組27例患者成功采用經(jīng)腹腔鏡輔助膽道鏡膽囊切開減壓取石術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)便，風(fēng)險(xiǎn)較低，嵌頓結(jié)石可以直視下微爆破碎石，尤其對(duì)MS患者更適用。所有患者術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查均無(wú)上腹疼痛，復(fù)查B超提示膽囊大小形態(tài)正常，膽囊內(nèi)回聲均勻，壁光滑不厚。術(shù)后均無(wú)膽總管狹窄或膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

總之，對(duì)于急性結(jié)石嵌鈍性膽囊炎患者，腹腔鏡輔助下膽囊切開減壓保膽取石相對(duì)腹腔鏡膽囊切除，還是采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療均較安全。尤其是病情較重不耐受重大手術(shù)創(chuàng)傷或強(qiáng)烈保膽愿望的患者適用。

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