程 艷 (安徽省六安市立醫(yī)院普外科，安徽 六安 237000)

美國醫(yī)師Lichtenstein首先于1986年提出了無張力疝修補術(shù)的概念［1］，取人工生物材料作為補片用以加強腹股溝管的后壁，后經(jīng)Gilbert和Rutkow等的改進，術(shù)式慚趨完臻。此法可克服傳統(tǒng)手術(shù)中對腹壁正常解剖的干擾，縫合時無張力，有其合理的一面。近年國內(nèi)紛紛開展這一新術(shù)式，證實其確有操作簡單、術(shù)后疼痛少、恢復快和復發(fā)率低等優(yōu)點［2-3］。目前常用的有平片式無張力疝修補和疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)。但疝氣修補術(shù)一般臨床效果良好，但因受患者的年齡、體質(zhì)、疝氣的大小和選擇的手術(shù)方式、操作以及是否伴有腹內(nèi)壓增高的其他慢性疾病、切口感染等諸多因素的影響，疝氣仍有一定的復發(fā)率，特別是老年人疝氣，更易復發(fā)。本研究對行無張力疝修補術(shù)后復發(fā)的病例進行研究，探討可能存在的復發(fā)原因;找出護理過程中存在的失誤及缺陷進行改善;對復發(fā)的病例進行無張力疝修補術(shù)并給予精心的護理，探討無張力疝修補術(shù)護理的方法及效果，為臨床護理干預提供一定依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本研究所選病例875例，其中男857例，女18例，年齡23～83歲，平均47歲。病史最短2個月，最長62年。腹股溝斜疝798例，直疝56例，雙側(cè)疝3例。并存慢性阻塞性肺氣腫82例，良性前列腺增生103例，慢性便秘25例，2型糖尿病33例，原發(fā)性高血壓89例。均行無張力疝修補術(shù)，有47例術(shù)后疝復發(fā)。該47例患者均為男性，年齡50～82歲，平均62.3歲，復發(fā)時間12月內(nèi)18例，12～24個月29例。

1.2 結(jié)果與分析:875例腹股溝疝患者均接受無張力疝修補術(shù)，術(shù)后隨訪1～2年，復發(fā)47例;對47例復發(fā)進行分析，其中腹內(nèi)壓增高39例，約占83%;修補材料問題3例，占7%;補片感染2例，占4%;并發(fā)疾病2例，占4%;手術(shù)問題1例，占2%;復發(fā)可能存在的原因均在手術(shù)及護理過程中，總結(jié)護理中存在失誤及缺陷進行改善;復發(fā)者經(jīng)過無張力疝修補術(shù)及精心護理后均痊愈出院，隨訪1～2年，未再復發(fā)，臨床效果滿意。

1.3 復發(fā)原因分析

1.3.1 腹壓增高:由于醫(yī)護人員對無張力修補的極力推薦和過于信賴，而對此類手術(shù)患者的術(shù)前教育、術(shù)后活動、飲食指導以及出院健康宣教等重視不夠，使部分患者忽略了術(shù)后對增高腹壓疾患的處理，如慢性便秘、過度肥胖、前列腺增生以及咳嗽等。有人認為無張力修補術(shù)后的復發(fā)80%～85%與高腹壓相關(guān)［3］。

1.3.2 修補材料:無張力疝修補術(shù)目前是治療復發(fā)性腹股溝疝最理想的術(shù)式，但應根據(jù)缺損大小選擇不同的材料手術(shù)，否則可再次復發(fā)［4］。本組有1例患者內(nèi)環(huán)缺損較大，因錯誤選用修補材料導致復發(fā)，經(jīng)拆除處理后痊愈，隨訪2年未再復發(fā)。文獻報道聚丙烯編織材料10% ～30%會皺縮［5］，也有報道平片過小、卷曲、移位等導致疝修補術(shù)后復發(fā)問題［6］。

1.3.3 補片感染:雖然極為罕見，但一旦發(fā)生，往往意味著手術(shù)失敗，有時處理也極為棘手。本組2例補片感染者，取出補片，傷口局部引流控制感染后，經(jīng)再次無張力修補術(shù)后患者得以治愈。

1.3.4 手術(shù)問題:手術(shù)各方面的標準化問題也極為重要［7］。例如疝囊未剝離至腹膜外脂肪處就置入充填物，疝囊未完全回納至腹腔，使得窗口效應未能完全消失;后壁薄弱或缺損，卻用墊片加強前壁;墊片未墊至恥骨聯(lián)合處;充填物的大小是否與疝囊大小相適宜也很重要，過大不能將壓力充分釋放，過小不易消除窗口效應;補片未平整地覆蓋在腹橫筋膜表面以至補片卷曲而致復發(fā);手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗不足和粗心也是一個重要原因;有的醫(yī)生未將精索完全游離，有時未找到真正的疝囊，而是將充填物植入到了松弛的腹橫筋膜和腹膜之間，以至術(shù)后很快復發(fā)。

1.3.5 縫合技術(shù):疝復發(fā)與縫合技術(shù)有一定關(guān)系，如縫合網(wǎng)片時過于靠邊，網(wǎng)片纖維撕開，可能使網(wǎng)片固定不夠牢固可靠?？p合固定網(wǎng)片時如有張力，早期活動可造成網(wǎng)片邊緣撕裂并移位。中華外科學會疝和腹壁外科學組在腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案中，強調(diào)把網(wǎng)片圓角固定在距恥骨緣1.5～2.0 cm的恥骨腱膜組織上。因為若補片不把恥骨面覆蓋，就可能導致復發(fā)。

1.3.6 并發(fā)直疝:一部分復發(fā)疝往往并不是“復發(fā)”，尤其部分年老體弱患者往往在原發(fā)斜疝修補后又發(fā)生直疝，筆者認為疝的產(chǎn)生和加重有一種“窗口效應”，一旦缺損或相對薄弱區(qū)域產(chǎn)生，腹腔內(nèi)壓力就會向此處聚集，并且壓力越來越大，進而形成惡性循環(huán)，當錐形充填物植入后，“窗口效應”也隨之消失，但腹腔潛在的壓力依然存在，一旦有新的缺損或薄弱點出現(xiàn)，即可產(chǎn)生新的窗口效應，并最終導致疝的“復發(fā)”。

2 護理干預措施

2.1 心理護理:因需要手術(shù)且體內(nèi)放入人工網(wǎng)片，患者會有恐懼害怕心理，疼痛及怕感染及排斥反應、怕復發(fā)、怕手術(shù)過程不順利。護士應耐心解釋手術(shù)的必要性，同時介紹人工網(wǎng)片的優(yōu)點與作用原理:①人工網(wǎng)片具有良好的組織相容性，在體內(nèi)相關(guān)蛋白作用下，幾分鐘即與組織黏合固定;②此方法減少了大量的組織解剖分離工作，克服了傳統(tǒng)手術(shù)中不合理地將不同解剖層次的組織強行縫合所致局部組織張力過大的缺點，可明顯減輕術(shù)后疼痛;③網(wǎng)片添時呈網(wǎng)狀，能有效分散腹部力量，外加補片或平網(wǎng)片的縫合能加強局部受力度;④網(wǎng)片植入人體，纖維穿過網(wǎng)眼生長，使網(wǎng)片與腹橫筋膜融為一體，更能加強損傷部位的強度，減少術(shù)后復發(fā);⑤同時減少患者臥床時間，傳統(tǒng)術(shù)后臥床1周左右，而無張力疝修補只需1～2 d。

2.2 術(shù)前準備:吸煙者術(shù)前2周開始戒煙。老年人應了解心、肺、肝、腎等重要臟器的功能及有無糖尿病，心功能不全患者首先糾正心功能，有嚴重慢性支氣管炎、肺部感染者應給予霧化吸入或應用抗生素控制感染，血壓高者應將血壓控制在正常或稍偏高水平。術(shù)前1 d常規(guī)做好皮膚準備，術(shù)前1 d淋浴、更衣，對會陰部、陰囊部位、腹股溝區(qū)的皮膚要認真仔細做好準備，避免劃破皮膚，以防感染。

2.3 術(shù)中配合:保持室內(nèi)安靜，根據(jù)醫(yī)生的要求和手術(shù)的需要調(diào)節(jié)好電刀和燈光。術(shù)中嚴格無菌技術(shù)操作，進行皮膚消毒和注射局部麻醉藥前要告知患者，巡回護士最好站在患者頭側(cè)輕撫患者肩膀和抓住患者手臂給予心理支持，隨時詢問患者感受，可以詢問患者“冷不冷”“痛不痛”“有沒有不舒服”等。手術(shù)中手術(shù)器械應當遮蔽，術(shù)中患者是清醒的，對患者的疑問應進行耐心地詳細解答，要隨時注意其情緒變化，及時進行安慰和鼓勵，可以聊一些患者感興趣的話題，也可以放一些輕柔的音樂來轉(zhuǎn)移其注意力，使患者心情放松，主動配合手術(shù)，保證手術(shù)順利完成。供應臺上一切所需物品，認真做好術(shù)中手術(shù)敷料、縫針及器械的清點查對工作并記錄。

2.4 術(shù)后護理:密切觀察生命體征變化，根據(jù)醫(yī)囑適當應用沙袋壓迫切口2～4 h，以利止血及補片與組織貼合，觀察切口滲血情況，保持會陰部清潔干燥，防止切口感染，觀察陰囊有無積液，有無水腫、血腫。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口滲出少或無滲出，術(shù)后6～8 h即可下床活動，如輕微運動、行走、下床排便等;術(shù)后6 h即可飲水，進流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天即可進半流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天即可進普食。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理:防止腹內(nèi)壓升高術(shù)后劇烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹內(nèi)壓升高，不利于傷口愈合。因此術(shù)后需注意保暖，防止受涼而引起咳嗽;指導患者在咳嗽時用手掌按壓保護傷口，以免縫線撕脫造成手術(shù)失敗;保持大便通暢，便秘者給予通便藥物。切口感染是疝復發(fā)的主要原因之一，術(shù)后需應用抗生素，保持敷料清潔、干燥，避免大小便污染;若發(fā)現(xiàn)敷料污染或脫落，應及時更換，注意觀察體溫和脈搏的變化及切口有無紅腫疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染，應盡早處理。

3 討論

術(shù)前需注意有無存在腹內(nèi)壓升高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困難或腹水應先期處理。積極治療支氣管炎、慢性前列腺炎和便秘等，吸煙者在術(shù)前2周戒煙，注意保暖，預防受涼感冒。鼓勵患者多飲水多吃粗纖維食物，以保持大便通暢。術(shù)前晚灌腸清除腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及排便困難。在首次手術(shù)時應盡量做到精細解剖，嚴格正常解剖層次對合?？p線選擇具有一定張力的不吸收合成線。術(shù)中嚴格無菌操作，預防性使用有效抗生素。術(shù)后沙袋壓迫切口，協(xié)助止血。早期床上活動，避免因麻醉造成的胃腸功能障礙而導致腹脹進一步加重，進食富含纖維素的水果、蔬菜等預防便秘。術(shù)后若有急性尿潴留的應及時導尿，術(shù)后若有慢支、阻塞型肺氣腫等肺部基礎(chǔ)疾患者，應鼓勵患者積極排疾，以免因墜積性肺炎而加重肺部基礎(chǔ)疾病。對于營養(yǎng)差的患者和高齡患者應注意補充蛋白質(zhì)和維生素等營養(yǎng)物質(zhì)。

無張力疝修補術(shù)后患者下床活動早，腸蠕動恢復快，禁食時間短，可預防肺部感染、食欲差、尿潴留等各種護理并發(fā)癥，并且早期飲食營養(yǎng)為增加機體抵抗力，促進切口愈合提供了保障。人們常說“三分治療，七分護理”，手術(shù)護士的精心護理才能確保手術(shù)順利進行，患者滿意。腹股溝疝無張力修補術(shù)后復發(fā)率雖然不高，但復發(fā)原因較多［8］，應引起臨床重視，回顧本組病例，筆者認為，規(guī)范各項手術(shù)操作，重視圍手術(shù)期護理，是降低術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵。

［1］Litchtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tensionfree hernioplasty［J］.Am J Surg，1989，157(2):188.

［2］唐健雄.從腹股溝解剖談行腹股溝疝無張力修補術(shù)的必要性［J］.中國實用外科雜志，2001，21(2):66.

［3］Fitzgibbons RJ，Amid PK，Corbitt JD，et al.Operative repair of inguinal heniarepair［J］.Henia，2003，7:141.

［4］張 偉.復發(fā)性腹股溝疝治療的探討［J］.中國新醫(yī)藥，2003，2(3):38.

［5］唐健雄.無張力疝修補手術(shù)后復發(fā)與手術(shù)者的相關(guān)因素［J］.臨床外科雜志，2006，14(11):686.

［6］周太成，陳 雙，周 軍，等.無張力疝修補術(shù)后腹股溝疝復發(fā)原因及再手術(shù)方法探討［J］.臨床外科雜志，2006，14(11):706.

［7］韋 偉.腹股溝疝無張力修補術(shù)標準化的若干問題討論［J］.腹部外科，2004，17(1):13.

［8］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1278.